影像学如何帮助胶质瘤手术？-国际神经外科医生集团

　　手术切除是大多数弥漫性神经胶质瘤患者的首选治疗方法。外科手术旨在为诊断提供足够的组织，减轻肿块效应，实现细胞减灭。为了实现较大的细胞减少，追求改善患者的存活率，神经外科医生需要在手术过程中识别神经胶质瘤浸润。由于神经胶质瘤细胞在正常大脑中的弥散分布，这是很困难的。手术中检测神经胶质瘤浸润较广泛使用的辅助手段是成像。标准磁共振成像(MRI)，T1加权钆增强(T1G)用于增强胶质瘤，以及T2(T2w)或液体衰减反转恢复(FLAIR)加权非增强胶质瘤推荐使用。

　　然而，这些标准的MRI序列在检测神经胶质瘤浸润方面不如先进的MRI序列和成像方式准确。因此，先进的成像技术以及术中荧光的使用，有可能将切除范围扩大到标准MRI异常以外，从而改善患者的预后。

　　当扩大切除时，必须意识到由于肿瘤细胞在正常功能脑中的浸润而导致的脑功能的潜在丧失。重要的脑功能，如运动功能、语言和神经认知功能，需要得到保护，因为严重的发病率不仅与生活质量下降有关，而且与存活率有关。识别脑功能和白质束的当前标准是术中直接皮质刺激(DCS),这是一种提供电刺激以实现皮质或白质束局部兴奋或抑制的技术，这将导致功能性反应。多种技术可用于脑功能或白质束的定位。

　　神经外科医生的目标是在通过较大限度地切除获得的较佳肿瘤学结果和防止因脑功能丧失而导致的严重发病率之间找到平衡。引导神经胶质瘤切除的较新成像技术和定位功能和白质束的成像技术，以实现较大限度的安全切除。

　　术中成像

　　术中磁共振成像fMRI和DTI都可以在术中使用iMRI获得。术中功能磁共振成像(ifMRI)可以在清醒状态下使用基于任务的功能磁共振成像技术成功定位运动皮层。更有趣的是使用ifMRI静息状态，允许在全身麻醉下定位患者的运动皮层。在14名患者中将该技术与树突状细胞进行比较，得出62%的敏感性和94%的特异性。术中DTI(iDTI)纤维束成像对皮质脊髓束的定位具有很高的准确性(100%的敏感性和72%的特异性),这在一项对20名胶质瘤患者的研究中得到证实。另一项研究用iDTI纤维束成像代替树突状细胞定位与语言相关的白质纤维束，导致78%的患者出现GTR，22%的患者出现PR，且无任何术后神经功能恶化。上面已经描述了iMRI的局限性。虽然ifMRI不可能取代DCS，但iDTI有可能增加非清醒手术的安全性。

　　影像学如何帮助胶质瘤手术？我们知道神经胶质瘤在确诊时已经扩散到大脑中，因此不可能进行根治性切除。然而，越来越多的证据表明，切除更多的肿瘤可以改善PFS和OS。由于神经胶质瘤是一种浸润性疾病，在正常脑中肉眼识别肿瘤可能非常困难。成像有可能使肿瘤可视化，从而克服宏观问题。理想情况下，成像方式不会遗漏任何肿瘤，100%灵敏度，并且仅显示肿瘤，100%特异性。不幸的是，目前可用的成像没有那么精确。尽管如此，使用当前标准的MRI来指导神经胶质瘤切除对治疗有积极的影响。术中核磁共振成像、荧光和超声可以帮助完全切除这些标准的核磁共振成像异常。因为我们知道神经胶质瘤超出了目前标准的影像异常，下一个合乎逻辑的步骤是扩大切除超出这些异常。越来越多的证据表明，像PET和MRSI，或FLAIR MRI在增强肿瘤的情况下，可以指导这些扩大切除。