胶质瘤手术后的脑梗死发生机率高吗？危险因素有哪些？

　　弥漫性胶质瘤的预后随着手术切除范围的扩大而好转，但胶质瘤手术是广泛肿瘤切除和避免损伤邻近功能性脑组织之间的平衡。基于早期术后磁共振成像(MRI)和扩散加权成像(DWI)，据报道，19-80%接受肿瘤手术的患者发生围手术期和大部分肿瘤周围梗死。这些梗塞与术后神经功能缺损和功能受损有关。

 

　　然而，肿瘤周围梗死的特征和危险因素仍未被充分探讨，尽管一些但不是全部的研究报告了再次手术后梗死的更。

 

　　脑梗死的位置对神经病学结果至关重要。在一项对177例弥漫性神经胶质瘤手术的研究中，有报道称新的术后DWI损伤更常发生在岛叶、顶盖和颞叶。此外，一项包括11名鳃盖肿瘤患者的小型研究发现，至少有9名患者患有与切除空腔相关的梗塞。然而，一项包括109名患者的大型研究发现，肿瘤位置和获得性缺血性病变的发生率之间没有相关性，只有与中央动脉的密切关系被发现是一个重要的风险因素。因此，仍不清楚肿瘤在特定脑区的位置是否与术后缺血性损伤的风险相关。

 

　　扇形梗死，或边缘型和扇形梗死的组合，体积大于边缘型梗死，约四分之一的患者可见。手术后扇形或边缘和扇形梗死在颞叶肿瘤患者和已知有脑血管疾病的患者中更常见。年龄和围手术期出血与较大的梗死体积呈正相关，而边缘型梗死在年轻患者中更常见。

 

　　瘤周梗死的范围从手术腔周围小的边缘样梗死到覆盖主要血管区域的大梗死。对于肿瘤周围梗死的定义还没有一致的意见，所使用的定义将影响这种缺血性病变的发生率。由于使用止血剂、小血凝块和生理性术后信号变化导致的小的DWI异常是经常遇到的。在目前的研究中，直径小于3 mm的DWI信号增加被标记为“不”。虽然临界值可能存在争议，但我们之前发现，当使用实用的放射学分类时，在检测放射性DWI异常方面，评分者之间存在良好的一致性。

 

　　然而，其他研究已经将沿手术腔的这种微小的边缘DWI异常归类为的，将梗塞的发生率增加到几乎90%。然而，我们认为如此宽泛的定义对于评估临床上的梗死风险信息不足。无论如何，扩散限制应在较初的术后MRI中进行常规评估，因为随着时间的推移，梗塞显示出对比增强，在随后的随访MRI扫描中，对区分梗塞和进行性肿瘤生长/恶性转化构成了潜在的挑战。

 

　　关于复发性手术是否与肿瘤周围梗死的额外风险相关，先前的研究得出了相互矛盾的结论。在一项对109例手术的研究中，据报道，在复发性胶质瘤手术后，高达80%的患者出现了瘤周缺血性病变。在我们的研究中，这是迄今为止较大的研究，我们没有发现再手术后缺血性损伤的任何额外风险。因此，在权衡复发胶质瘤手术的潜在风险时，对瘤周梗死的恐惧不应成为考虑的主要因素。

 

　　我们发现颞叶神经胶质瘤切除与缺血性病变的相关，这与以前的报道一致。我们将岛叶定义为颞叶的一部分，许多垂直的M3-M4血管穿过岛叶是一个已知的外科挑战，这可能导致该区域缺血性并发症和扇形DWI改变的更。然而，另一项研究发现，新的缺血性病变的发生率与肿瘤位置之间没有关联8].有趣的是，基于地图的梗塞可视化表明，侧脑室角周围有更多的梗塞，对应于大脑中已知的分水岭区域。亚组分析还显示，在已知患有脑血管疾病的患者中，扇形梗死的发生率更高，这表明与患者相关的脆弱性很重要。

 

　　虽然高级别和低级别的胶质瘤在(新)血管形成方面不同，但有趣的是，瘤周梗死的风险与组织病理学无关。因此，病理性血管或水肿的丰富程度似乎与正常组织中梗死风险的增加无关。尽管如此，增加的围手术期出血可能会使外科医生更难区分正常和病理动脉，并较终增加梗死的风险。

 

　　较近的一项研究发现，弥漫性低级别神经胶质瘤切除后，持续的神经功能缺损与临床上的DWI变化之间存在关联。这些发现表明，与手术切除功能性脑组织相比，肿瘤周围梗死可能是低级胶质瘤手术后更常见的缺陷原因。因此，除了胶质瘤手术后切除范围外，瘤周梗死的存在可能是一个潜在的影像学质量指标。研究肿瘤周围梗死的临床影响具有挑战性，超出了本研究的范围。神经功能缺损是位置依赖性的，梗死通常发生在功能丧失难以测量的区域。没有测量到的缺陷可能不等同于没有缺陷，因为患者可能仍然遭受不太明显或不可评估的缺陷，如疲劳、认知功能下降、心理压力、人格改变或执行功能受损。因此，研究对瘤周梗死的潜在有害作用，除了常规的神经功能缺损和存活率外，可能还应包括神经心理学测试或健康相关生活质量的测量。需要进一步研究瘤周梗死对神经功能缺损的长期影响。

 

　　仍然不清楚可以采取什么措施来降低肿瘤手术相关的梗塞风险。在一项探索围手术期血流动力学、术后梗死和总生存率之间关系的研究中，舒张压、正液体平衡和手术持续时间与术后梗死体积相关。我们的数据表明围手术期出血和梗死体积之间存在相关性。然而，手术持续时间与较大的梗死体积或额外风险无关。这表明手术技术和围手术期的麻醉监测是降低肿瘤周围梗死风险的关键。随着年龄增加的风险可能反映了一般血管疾病导致的年龄依赖性血管脆弱性。已知有脑血管疾病的患者中扇形梗塞的发生率较高，而热图显示分水岭区域有更多的梗塞，这支持了患者的易感性各不相同。

 

　　除了过度切除肿瘤周围的功能性脑组织外，还有几个因素可能导致手术后的缺陷，包括手术血肿、脑梗塞、刮刀挫伤和术后感染。然而，这些因素的相对重要性是未知的。几项研究强调了梗死体积的重要性，但即使是功能性部位的小缺血性病变也可能导致严重的神经后遗症。此外，关于缺血性损伤的风险与外科技术的关系还知之甚少，例如，抽吸术与超声吸引器的使用、软膜下剥离术与经溃疡入路的使用、由外向内切除与由内向外切除的使用等等。此外，尚不清楚缺血的风险是否依赖于外科医生，或者是否有一个学习曲线。在目前的研究中，我们没有发现住院医师和神经外科顾问之间术后梗死发生率有差异。然而，在事后分析中，我们发现在比较单个外科医生时，不同的梗死率和梗死体积的差异，表明手术技巧或技术可能很重要。然而，经验和技能程度不同的不同外科医生操作不同的肿瘤，这样的比较不公平。未来关于手术技术变异与梗死率关系的研究是令人感兴趣的，但是对肿瘤周围梗死的放射学和临床关注本身可能是有益的。有经验的神经胶质瘤外科医生可能还记得常规的早期术后磁共振成像是如何促进学习和校准他们自己的技术以获得更好的切除分级的。手术后仔细回顾DWI序列也有助于了解和降低未来患者的风险。

 

　　当前研究的主要优势是大样本量、基于人群的病例选择、许多数据变量的前瞻性收集和基于体积分割的定量分析。据我们所知，这是报道胶质瘤手术后瘤周梗死发生率和体积分割的较大研究。然而，在这种探索性研究中，假阳性结果是可能的，因为我们评估了梗死的各种危险因素，没有对多重检测进行调整。我们的单中心设计可能会限制外部合适性，因为神经胶质瘤的手术治疗因科室而异，包括适应症、工具使用和手术技术。此外，伴有出血性转化的梗死可能被错误地评分为无梗死，因为DWI异常在T1加权像上也有高信号区，不能被解释为梗死。

 

　　结论

 

　　在这项基于人群的队列研究中，我们发现44%的弥漫性胶质瘤手术后发生瘤周梗死。与初次手术相比，复发手术后梗死并不更常见，但梗死在颞叶肿瘤手术患者中更常见。基于图的梗塞可视化表明在侧脑室角周围有更多的梗塞，对应于大脑中已知的分水岭区域。年龄增长、肿瘤增大和术中出血增多是梗死体积增大的相关因素。不同外科医生的梗死率和梗死体积不同。