术中磁共振成像辅助全切脊髓内弥漫性胶质瘤病例1则

　　近年来快速的技术进步对神经外科学产生了影响。手术室中较重要的变革之一是术中磁共振成像(iopMRI)的使用。自20世纪90年代中期问世以来，iopMRI得到了迅速发展。高场强磁体的引入使图像质量提高，信噪比得到好转。这种成像方式在两种主要类型的病变中有很高的影响:脑胶质瘤和垂体腺瘤。

　　髓内星形细胞瘤占脊髓肿瘤的6-8%，高级别病变与低级别病变的比例为1:3。这些病变通常是弥漫性的，在肿瘤和脊髓之间没有清晰的界面。事实上，手术的目的是次全切除或部分切除，以避免损伤正常组织。由于脊髓内肿瘤生长在脊髓内，位置处于外科手术的“禁区”：所在区域部位深、被脊骨包围、暴露困难，而脊髓是很娇嫩的组织，稍受挤压或碰撞，即可造成长期性的障碍，如果两侧的神经根如果出现破损，病人也可能出现瘫痪。在此背景下，我们认为弥漫性脊髓胶质瘤患者可以从iopMRI的使用中获益，在肿瘤切除的顺利性和范围方面。德国巴特朗菲教授总结了我们的经验，报告了德国INI的一名脊髓内胶质瘤女童在手术中使用iopMRI的情况。案例报告如下。

　　病史

　　这名6岁的儿童发展为进展性左侧偏瘫和吞咽困难。她因吸入性肺炎在当地一家医院接受治疗，并进行了头部和颈椎的MRI检查。图像显示部分囊性轴内肿瘤从延髓和四脑室延伸至T3水平。病灶注射钆后实性部分增强(图4a)。患者于我院住院:神经学检查示水平性眼球震颤，左侧偏瘫(力量等级4/5)，同侧反射增大。巴特朗菲教授决定在iopMRI和包括体感和运动诱发电位在内的神经生理监测的帮助下进行肿瘤的显微手术切除。

　　手术室配置

　　自2007年2月起，德国INI安装了射频屏蔽手术室，配备了一台高场1.5 t MR成像仪(西门子Magnetom Espree)。该扫描仪有一个集成的旋转工作台，允许在手术期间和不需要进行术中扫描时，磁石和患者之间的位置角可变，头部放置在5高斯线之外。这个距离允许使用正常的手术器械，而不存在影响磁场的风险。MRI配备了一个神经导航系统(向量视觉天空导航系统，BrainLAB)和一个手术显微镜(OPMI Pentero,Zeiss)。房间麻醉设备放置在200高斯线外。一间控制室被玻璃墙隔开，用来设置扫描序列和可视化术中图像。自成立以来，已经有超过800例脑部手术。他们都是颅外科手术，以胶质瘤，垂体腺瘤和颅咽管瘤的流行。

图1：头枕线圈由置于患者头部上下的两个半圆柱体组成。下端包括两个用于头部固定的垂直销钉，可在侧轴和前后轴上部分旋转。

　　手术过程：

　　经枕下正中开颅联合颈椎椎板成形术行手术入路。麻醉和定位的步骤与上例相同。然而，在这个病例中，我们有一些不同之处：由于患者的年纪小(6岁)，我们需要增加支持。另一方面，患者对头枕和能覆盖整个颈椎和上胸椎的头枕线圈有更好的适应，在这些节段获得更好的图像质量。术前行上述MRI序列检查(图2a)。手术开始后，定位针的神经生理学监测和无菌覆盖。入路后，在枕下切开硬脑膜，y形切口延伸至颈下段。脊髓在中线处打开;肿瘤切除开始于颈部，然后继续以颅方式进行(延髓);病变的囊性颅部也被抽干。神经组织有明显的浸润。在整个过程中，躯体感觉和运动诱发电位保持稳定。在达到宏观满意的切除后，决定进行MRI对照。

　　同样的术前序列显示右侧C1-C2水平有增强对比区，怀疑有肿瘤残留(图2b,c)，经过新的无菌覆盖后，对这些节段进行修正，发现残留病灶并切除。准确止血后，行新的MRI证实病灶切除(图2d)。术后患者术前吞咽困难有所好转。病理诊断为间变性少星形细胞瘤;患者转到儿科肿瘤科进一步辅助治疗。

　　图2：矢状位和轴位t1加权MRI图像对比显示轴内部分囊性肿瘤从延髓和四脑室延伸至T3水平。病灶实部增强。b、c术中矢状面及轴位t1加权MRI图像。肿瘤切除后，右侧(轴位)C1-C2水平仍有残留病灶。手术继续探索这些节段，较大限度地切除肿瘤。d较后的MRI对照显示切除了先前术中对照所示的其余肿瘤，达到全切。

　　手术总结：适应高场iopMRI系统设计的颅入路手术的颈椎髓内病变是一个关键的点，需考虑到整个过程。我们的枕部和顶枕部病变的经验表明，在iopMRI设置中俯卧位是可行的。

　　巴特朗菲教授术后表示：我们已经证明了利用高场iopMRI切除髓内胶质瘤的可行性，以及该工具在残留肿瘤可视化方面的实用性。主要困难在于手术台和头枕线圈的结构。由于目前的结构较初是为颅外科设计的；对于颈椎髓内手术，一些技术上的改变是必要的。为了证明这项技术对病人结果的影响，需要在足够的病人系列中进行进一步的研究。

　　目前在德国INI已经具有成熟的配套设备协助神经外科医生顺利全切脊髓髓内弥漫性肿瘤。

　　关于巴特朗菲教授及德国INI

　　巴特朗菲教授是国际神经外科联合会WFNS教育委员会委员，同时也是国际神经外科机构德国INI国际神经研究所的血管神经外科主任，他也是当前国际神经外科杂志Neurosurgical Review主编。由于其在神经外科领域的突出贡献，巴特朗菲教授收到过来自欧洲、中东、北非以及日本、中国、韩国、新西兰、南非和智利的40个国家的学术邀请，应邀出席了400多场国际各地的学术会议或在神经外科大会作为特邀发言人，特别是颅底外科和显微外科血管病变的脑和脊髓治疗。

　　德国INI汉诺威国际神经学研究所为例，是享有盛誉的神经外科治疗中心，其建筑有特色，是一幢宏大的形似人脑的大楼，该建筑是2000年世博会后在德国馆的基础上改造而来，是以神经外科专科为特色的神经外科医学研究和治疗中心，在颅内肿瘤是颅底及脑干疾病的外科手术治疗方面享誉国际。此外，德国INI还为中国培养了不少高级的神经外科专家，并经常开展神经外科学术交流，不断促进神经外科领域新的临床技术革新与发展。

　　想要咨询咨询巴特朗菲教授并前往德国INI接受治疗的患者可联系INC国际神经外科医生集团。