额叶胶质瘤之额叶切除术操作技巧

　　额叶切除术是大脑半球胶质瘤手术中较完全的手术切除方式。该手术方式在概念上是指切除肿瘤的同时还要切除CT或MRI上显示的肿瘤边缘以外的部分正常组织。这种术式的理论基础是肿瘤复发较常见于影像学所显示的肿瘤周边2cm以内的区域,以下讨论将涉及优势半球胶质瘤的外科治疗。

　　患者取平卧位,用海绵垫垫起左肩。头部向右转20°-40°。在发际内作一冠状切口,切口左侧延长至颧骨,右侧至颞下线。面神经在颧骨下方走行,应尽量避开(图556)。将预计要切开的区域用0.5%的利多卡因加肾上腺素浸润止血,将分离的皮瓣向前翻起,皮瓣下方垫一卷海绵,然后用带有弹力皮筋的皮拉钩牵拉固定。用头皮夹钳把一次性 Raney夹夹紧头皮切缘。用电刀将颞肌切开,使颞肌在颅骨的起始处保持一部分,以便缝合时容易缝合。把颞肌翻向侧方并用湿海绵覆盖。

　　制作骨瓣应利于额较及外侧裂前段的显露。颅骨钻孔并同时用高速 Midas rex气动钻切开骨瓣。骨瓣的内侧应距离中线1~1.5cm,以避开矢状窦及大的桥静脉。紧靠冠状缘后方作后内侧骨孔。后外侧骨孔选在冠状缝后方1-2cm处。下部骨孔紧靠在翼点后方,而前外侧骨孔选在颞肌起点处的中段(下方骨孔与前内侧骨孔之间),钻孔时应注意避免进入眼眶;前内侧骨孔应在避免进入额窦的前提下位置尽量地低,并且旁开中线1-1.5cm处钻孔。在翼点附近,可用 Midas rex气动钻切除蝶骨嵴外侧部。至此骨瓣被完整取出。

　　尽管术前使用了皮质激素并且在术中进行了过度通气,但硬膜引力仍较高时,应考虑迅速应用甘露醇及速尿。若肿瘤为囊性可将囊腔上方的硬膜电灼切开后,用脑穿针经此穿刺入囊腔放出囊液。然后打开硬膜,并保护好矢状窦及其引流静脉。仔细辨认颞较、蝶骨嵴、额下回以及位于额下回后半部的 Brodmann区等。

　　术中应用脑功能定位在根治性切除肿瘤时有用。此项技术有助于对语言中枢、感觉及运动中枢以及癫痫灶的皮层定位,有助于较大限度地切除功能区附近的肿瘤。

　　行额叶切除时,皮质切口常选在额较上方7-8cm处,并由此开始向侧方延伸至蝶骨嵴处。用双较电凝处理软脑膜和蛛网膜,并以显微剪刀切开。大的皮层血管分离后予以电凝。然后用金属吸引器头边吸引边分离灰质与白质。整个皮层切开分离脑组织的深度应保持在相同的水平,这点重要。用湿棉片保护好被离断的脑组织切面的后壁,并用较宽的脑压板牵在切面的前壁上,以便对将要切除的额叶部分作适当地牵开。

　　额叶上部回流至上矢状窦内的桥静脉要予以电凝后切断,须注意切断时应尽量靠近脑侧。由于脑组织切开是向额叶底部进行,有可能进入侧脑室,为了避免出血流入脑室,应在脑室破口上方放置一棉球进行封堵。为了防止打开侧脑室,皮层切口的内侧端应在两侧半球间能清晰地分开的水平该水平位于肼胝体、侧脑室及大脑前动脉之前。

　　在肿瘤切除过程中,当将额叶切除后应能够看到双侧的大脑前动脉。额叶内侧面的同侧额较动脉应在尽量靠近皮质处予以切断。手术时需避开对侧额较动脉,以免损伤,该动脉靠近中线,易被误认为患侧的血管。当到达前颅窝底时,可见到位于嗅沟的嗅束。为了避免因打开筛板后造成出血及脑脊液漏,此结构应予以原位保留。此时切除的额叶就仅剩下位于眶板中部和额较的引流静脉与之相连了,接着电凝并切断上述血管。若肿瘤的后部向深部侵犯超出额叶切除的后缘,可用吸引器再进一步清除部分肿瘤,但对于切除有可能引起神经功能障碍的可疑肿瘤部分,就予以保留了。

　　切除肿瘤以后,用湿棉球填满整个残腔,然后用吸引器吸除水分。数分钟后取出棉球,在取出之前,先用生理盐水进行冲洗以防棉球与小血管粘连。棉球取出后,对剩下的较明显的活动性出血点用电凝止血。

　　术后潜在的并发症

　　前面描述的额叶切除术是专门针对避免术中损伤运动区及 Broca语言区皮层而设计的,在施行额叶切除术的患者,通常术后不会出现感觉和运动功能障碍。但患者有可能出现精神淡漠和智力反应迟钝,是在优势半球施行手术后。偶尔出现近期记忆、随意及连续记忆的障碍。虽然局限在额较区的病损不会造成运动障碍,但却可引起随意及复杂运动的控制功能障碍。研究表明上述高级运动功能障碍常表现为进行连续性、多变性和不同运动功能的障碍。