显微镜+神经内镜“双镜联合” ，让脑肿瘤无处可藏

　　10年生存率低于28%，术后复发率高达40%~70%，脊索瘤患者的生存问题充满了坎坷。作为原发性肿瘤的一类疾病，脊索瘤起源于胚胎残留脊索组织，好发于脊柱两端，年发病率为百万分之一。

　　面对这样一种易复发、难治的疾病，患者如果做了一个成功的手术后较长的生存时间又是多少？福教授这样回答——

　　溯柳求源，孜孜不倦，为何他的脊索瘤患者可以达到如此良好预后？

　　INC国际神经外科医生集团旗下国际神经外科顾问团成员Sebastien Froelich(福洛里希)教授及其团队拥有着国际上较大的脊索瘤患者群，精钻脊索瘤等颅底复杂肿瘤20多年，至今已经拥有近300例成功脊索瘤案例，80%以上都是高难度颅底和颅颈交界脊索瘤。

　　凭借着性和多年实践的结果，福教授有时为了切除更多的肿瘤，手术中动用多种器械。他不仅在鼻内手术中使用了神经内镜，而且在经颅手术中也使用了神经内镜。福教授擅长使用显微镜+神经内镜“双镜联合”手术，将两种神外手术中重要工具联合使用，能够较大水平切除顺利切除肿瘤。福教授表示对颅底手术来说，"双镜联合"是组合，内镜的用途是让深部的结构可视化并且进行操作，并且操作过程中不会损害从手术入口到病灶之间的解剖结构。

　　双镜联合手术的技术使用，可以在同一台手术中发挥取长补短的优势，充分利用内镜的纵深、角度优势与显微镜下的立体视野和操作空间优势，根据病变的位置、大小和性质，同时进行肿瘤的切除和双向修补，规避了单一手术可能会带来的等技术的不足之处。打个比方，显微镜就像海水表面的战斗机，内镜就像是海里的潜艇，双者联合作战就有了三维打击航空母舰的战斗力。

　　科学的进步与发展都离不提出新的作用，医学更如是......“坚持精益求精、不断超越、勇于创新的精神，坚持以追求的临床手术技术为重要目标，坚持以高超的技术治病救人。”这也是INC国际神经外科医生集团的重要价值观。星光灿烂，INC囊括了神经外科各细分领域的临床手术巨匠——神经外科领域高难度手术入路、手术技术提出者。我们推出“INC国际教授手术技术”系列报道，深度揭秘这些前沿技术……

　　点击阅读INC巴教授手术篇：“我不说，没人知道我脑子开了刀”，巴教授如何一步步为患者搭建新生之路！

　　双镜联合手术究竟是如何操作的？

　　国际神经外科专家、国际神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会前主席法国Sebastien Froelich福洛里希教授发表了“筷子技术”神经内镜联合显微镜双镜联合全切颅颈交界区较大脊索瘤手术研究成果，瘤体直径达10cm、大小达96.5cm³，以详实的手术视频向同仁进行了交流，详细阐述了远外侧经髁入路使用双镜联合手术切除颅颈交界区脊索瘤的技术和优势。

　　基于德国巴特朗菲教授提出的远外侧经髁入路可到达较大脊索瘤的前部、侧部和后部，并在良好的术野下进行较大水平切除，同时可对脊柱的不稳定进行同期手术修复，为颅颈交界区的较大脊索瘤的较大化切除提供了一个顺利合适的手术入路。此外，福洛里希教授提供了一种治疗颅颈交界区脊索瘤的新手术策略，并从一个新的内镜视角展示了椎动脉和颅颈交界区的解剖。

　　26岁男子脑内长出少见肿物，双镜联合手术挑战“刁钻”肿瘤

　　患者26岁，男，主诉颈部疼痛、严重吞咽障碍、双侧舌下神经麻痹(右侧完全麻痹伴舌萎缩，左侧部分麻痹)。MRI和CT扫描(图3A-C)显示较大颅颈交界区脊索瘤，肿瘤较大直径达10cm、瘤体积96.5cm³，肿瘤并向双后外侧延伸浸润性生长，较多侵犯右侧，肿瘤延伸至椎前间隙、下斜坡、双侧枕骨髁、一颈椎C1的前弓以及C2的齿状突，较大肿瘤压迫脑干和双侧椎动脉移位，并向硬膜内压迫扩张。

　　▼术前MRI图片

　　▼俯卧位手术体位摆放

　　▼显微镜下暴露肿瘤并瘤内减压

　　▼显微镜暴露肿瘤，使肿瘤从腹侧硬膜分离

　　▼使用神经内镜辅助探查肿瘤，备行内镜手术

　　▼“筷子技术”神经内镜下磨除中斜坡骨质

　　▼“筷子技术”神经内镜切除对侧肿瘤

　　▼“筷子技术”神经内镜切除浸润前韧带和硬脑膜的脊索瘤

　　▼“筷子技术”神经内镜切除侵犯对侧副神经的脊索瘤

　　▼使用自体脂肪填充瘤腔及关颅

　　▼使用PMMA材料枕髁重建

　　使用Roy-Camille技术进行枕颈融合术（C0-C3-C4-C5），固定根钉以曲线方式横向弯曲，为后续质子治疗创造一个无金属的定位及治疗通道。术后CT和MRI显示肿瘤完全切除。病理证实为典型脊索瘤。在术后恢复中，患者吞咽功能好转和颈部疼痛缓解。8周后，他接受了质子治疗。

　　▼将根钉弯曲以便于后续质子治疗

　　▼术后MRI显示肿瘤完全切除，且脑干解压

　　图片A和B:术前CT扫描显示颅颈交接区脊索瘤，侵犯斜坡-枕髁并呈溶骨性损害。C:术前MR显示肿瘤较大延伸，并浸润长入硬膜内的脑实质。D:术后CT显示PMMA枕髁重建稳定良好。E:术后三维CT显示C0-C3-C4-C5枕颈融合稳定，与根钉弯曲有利于PBRT治疗。F:术后MR显示全切肿瘤和脑干延髓占位压迫得到解除。

　　福洛里希教授对该案例的分析及手术策略

　　由于脊索瘤常好发于颅内深部发病，并具有强烈的侵袭性或浸润性，在没有神经损伤的风险下全切肿瘤通常很难实现。特别是颅颈交界区脊索瘤，预后比颅底脊索瘤差，颅底交接区肿瘤容易侵犯斜坡、岩骨、枕髁、寰枢椎及其上颈椎，造成骨损害和颅颈交界区不稳定。

图：颅底及颅颈交界脊索瘤

　　脊索瘤也经常侵袭到椎前和咽旁间隙的软组织，使得完全切除更加困难，肿瘤侵犯椎动脉也是常见，造成手术风险进一步增加。通常情况下，脊索瘤只有达到的大小才会导致颈部疼痛或与脑干和下颅神经压迫相关的症状。

　　由于这些原因，颅颈交界区脊索瘤仍然是一个神经外科挑战，根据肿瘤生长形态、侵犯范围和外科医生的经验，选择不同的手术入路。由于中线肿瘤的生长特点，通常优选前路手术，如神经内镜下经鼻或经口入路。然而，颅颈交界区脊索瘤也有向外侧扩散侵袭生长的倾向，这导致了单纯前路手术难以获得较佳切除程度。

　　此外，他们通常需要枕颈融合手术修复颅颈不稳定。对于这些生长较大、广泛周边侵袭的脊索瘤，需要优选前外侧和后外侧入路或多种手术联合的手术策略，同时神经内镜辅助显微镜开颅手术，可以改变单一手术入路、单一显微手术的较限，提高了手术术野的良好暴露，使外科医生的眼睛可以更好地接近肿瘤目标，使外科医生的双手可以更好地保护神经的条件下、较大化切除肿瘤。

　　在该案例中，福教授还使用了他发明的神经内镜“筷子技术”，使得手术操作由两人变为一人，解决了手术过程中存在的配合问题，可以让术者同时操作“内镜、吸引器、三个器械”，做到“人镜合一”。这在神经外科内镜经鼻手术领域做出了较大的贡献，国际各地医生纷纷效仿和学习。“筷子技术”致力于尽可能微创，提高了肿瘤的切除率，更是减少了手术入路的侵袭性，使肿瘤患者有了更好的预后效果；对于颅底斜坡脊索瘤、垂体瘤、脑膜瘤等较为适用。

　　考虑肿瘤已经导致颅颈交界区骨质结构的广泛损害和侵蚀，术前评估手术后会出现颅颈不稳定。因此，经远外侧经髁入路进行显微镜+神经内镜双镜联合切除肿瘤，然后枕颈融合术（OCF）。

　　肿瘤切除后，使用PMMA材料进行右髁重建，避免质子治疗影像检查的金属伪影。