INC国际脊索瘤大咖福教授MDT研究：骶区脊索瘤如何治疗活得更好、更久？-国际神经外科医生集团

　　骶区脊索瘤是由胚胎时期残余的脊索组织发生恶性转化而形成的罕见肿瘤，主要位于骶骨尾骨区域，其发病具有特定的流行病学和病理学特点。

　　流行病学特点

　　发病率：极低，脊索瘤占所有骨肿瘤的1%-4%，而骶区脊索瘤占脊索瘤的50%-60%。

　　性别差异：男性发病率略高于女性，性别比例约为2:1.

　　发病年龄：多见于中老年人，发病高峰在40-60岁，但也可能见于年轻患者。

　　解剖部位特点

　　骶区脊索瘤主要位于骶骨下部，尤其是骶4至骶5椎体及尾骨区域。骶区为脊索瘤的最常见部位(颅底和椎体为其他常见部位)，因骶骨发育不完全或结构宽松，易于肿瘤生长扩展。

　　生物学特点

　　缓慢生长：骶区脊索瘤一般生长缓慢，症状进展较为隐匿。

　　局部侵袭性：虽然生长缓慢，但具有较强的局部侵袭性，可侵及周围软组织、神经、直肠和膀胱。

　　远处转移：相对少见，晚期可转移至肺、肝脏、骨骼及淋巴结。

　　病因学与分子机制

　　胚胎残余组织：源于胚胎期脊索组织残余，可能与脊索分化异常有关。

　　Brachyury基因表达：脊索瘤特异性标志物，参与肿瘤的发生。

　　染色体异常：研究发现，染色体1q和7q区域可能与脊索瘤发生相关。

　　肿瘤微环境：低氧和慢性炎症可能促进脊索瘤的形成和进展。

　　症状特点

　　由于骶区特殊的解剖位置，症状与肿瘤大小和侵袭范围相关。

　　局部疼痛：是最常见的首发症状，多为慢性隐痛，可能在夜间加重。

　　压迫症状：下肢神经受压可导致坐骨神经痛或肢体麻木、无力;肿瘤压迫膀胱、直肠可引起排尿困难、尿失禁或便秘。

　　局部肿块：肿瘤较大时可触及骶尾部，从而产生坚硬、不规则肿块。

　　临床进展和治疗挑战

　　复发率高：骶区脊索瘤即使手术切除后，仍易复发，复发率可高达30%-50%。

　　治疗难点：骶区解剖复杂，手术难以完全切除，且容易引发功能损失(如神经损伤)。放疗对控制肿瘤有一定作用，但难以根治。

　　骶区脊索瘤因其特殊的解剖部位及生物学特性，导致诊治具有较大挑战，需要多学科团队综合评估和治疗。通常需要采用综合治疗方案，涉及化疗、外科手术切除和辅助性放射治疗。在大多数情况下，首选的治疗方法是术后进行高剂量的辅助电离辐射。而对于那些体积较小、无法再次手术切除的残留或复发性脊索瘤，立体定向放射外科(SRS)治疗被认为是适宜的选择。

　　01. 手术

　　在脊索瘤治疗中，手术的质量是决定患者预后的一项关键因素。然而，由于脊索瘤的发病较为隐蔽，患者在出现症状时肿瘤往往已经较大，且多数位于颅底中心，与关键的神经和血管结构紧密相邻，因此完全切除的难度大，并发症风险高，使其成为颅底外科领域较具挑战性的疾病之一。而当肿瘤无法完全切除时，手术的目标应转变为减轻肿瘤对脑干和视觉路径的压迫，缩小肿瘤体积，从而为后续放疗提高疗效打下基础。

　　骶区脊索瘤的手术难点与风险

　　1. 解剖位置复杂

　　深部位置：骶区脊索瘤位于骨盆深处，毗邻重要的神经、血管及盆腔器官，如直肠、膀胱和骶丛神经。

　　骶骨结构：骶骨的坚硬结构和较宽的骨质范围增加了手术操作的难度，特别是肿瘤侵及多节段骶骨时。

　　2. 肿瘤特性

　　局部侵袭性：脊索瘤侵袭性生长，容易侵犯周围软组织、神经、直肠和血管，增加了完全切除的难度。

　　边界不清：肿瘤的浸润性生长使其边界不清晰，容易导致手术切缘(R0切除)难以实现，从而增加术后复发的风险。

　　3. 功能保护挑战

　　神经功能保护：骶丛神经与肿瘤关系密切，肿瘤切除过程中可能损伤S2以下的神经根，导致膀胱、直肠和性功能障碍。如果切除范围涉及S2以上神经，会显著影响患者的行走能力。

　　盆腔器官功能保护：肿瘤侵及或压迫直肠、膀胱时，术中需避免损伤相关器官，否则可能导致便秘、尿失禁或其他排泄功能问题。

　　4. 手术操作技术要求

　　切除范围大：完全切除肿瘤(R0切除)往往需要部分或广泛骶骨切除，可能包括S3及以下段甚至部分骨盆。

　　骨盆重建：广泛骶骨切除后，可能需要进行骨盆的重建手术，增加了手术的复杂性。

　　大出血风险：骶骨区域血管丰富，尤其是骶前静脉丛出血难以控制，手术中可能出现大量出血，需术前充分准备。

　　5. 团队和设备要求

　　多学科团队：需要脊柱外科、骨科、神经外科、泌尿外科、普外科等多个科室协作。

　　高端设备支持：术中导航、显微外科技术和术中放疗可能需要综合应用，以提高切除精度并降低复发风险。

　　6. 术后管理

　　并发症风险高：术后可能出现感染、伤口愈合不良、神经功能缺损、深静脉血栓等并发症。

　　功能恢复挑战：患者术后可能需要长期康复训练，以恢复步态、盆腔器官功能和生活质量。

　　骶区脊索瘤手术是一项高风险、高难度的操作，手术复杂性总结如下：

　　难点：深部位置、局部侵袭、边界不清。

　　风险：功能损伤、术后复发、大出血。

　　要求：精准切除(R0切除)、多学科协作、高端设备辅助。

　　02. 放疗

　　手术期放疗在控制肿瘤和提升患者预后方面往往表现较为出色。在脊索瘤治疗领域，采用外放疗手段，如粒子和光子治疗，有助于降低局部复发的可能性。脊索瘤对高剂量辐射敏感，因此，质子束治疗对此类肿瘤具有适用性和显著疗效。根据数据库和队列研究的发现，当辐射剂量超过70 Gy时，存在剂量反应关系，并且与提高生存率密切相关。

　　患者在接受常规放疗(CRT)后，其3年的总体生存率预计为70%;而接受立体定向放疗(SRT)的患者3年生存率则高达92%;质子束治疗的患者3年生存率为89%，采用碳离子治疗的患者3年总生存率达到了93%。

　　在5年的生存率方面，CRT治疗的患者为46%，而SRT治疗的患者为81%;质子束治疗后的患者5年生存率为78%，碳离子治疗的患者则为87%。至于10年的生存率，CRT治疗的患者总体预期为21%，而接受SRT的患者10年生存率为40%。

　　对于10年生存率，经过质子束治疗的患者为60%，而接受碳离子治疗的患者在10年后的总生存率为45%。

　　福教授手术案例分享

　　这是一名颅颈交界区脊索瘤患者。她经历了三次手术治疗，包括一次后颅顶入路手术和两次经鼻内镜入路手术，然而，她的病变并未得到彻底治愈。颅颈交界区脊索瘤的手术本身就充满了较大的复杂性和危险性，加之她之前的数次手术史，使得即将进行的第四次手术面临更加严峻的挑战。

　　幸运的是，她来到了巴黎Lariboisiere大学医院，向INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”)求诊。得益于福教授精湛的技艺和细致的手术操作，手术取得了预期的成效，成功实现了次全切除。

颅颈交界区肿瘤的手术切除策略分析。肿瘤的旁正中部位可利用经鼻内镜技术进行切除。针对枢椎齿状突附近的肿瘤（图中A、D位置红色标识区域）、侵犯硬脊膜内并与后循环血管相邻的肿瘤（图中B、E位置蓝色标识区域），以及曾接受过乙状窦后入路手术并存在粘连情况的肿瘤（图中C、F位置黄色标识区域），这些特定区域的肿瘤更适宜采用二期远外侧开颅手术进行处理。

　　颅颈交界区肿瘤的手术切除策略分析。肿瘤的旁正中部位可利用经鼻内镜技术进行切除。针对枢椎齿状突附近的肿瘤(图中A、D位置红色标识区域)、侵犯硬脊膜内并与后循环血管相邻的肿瘤(图中B、E位置蓝色标识区域)，以及曾接受过乙状窦后入路手术并存在粘连情况的肿瘤(图中C、F位置黄色标识区域)，这些特定区域的肿瘤更适宜采用二期远外侧开颅手术进行处理。

　　术后，在福教授的推荐下，该患者前往法国居里癌症研究所质子治疗中心，接受了当前较为先进且疗效确切的质子治疗(总剂量达70.2Gy)。经过3年的随访，她的脊索瘤未有复发或进展的迹象。鉴于脊索瘤的高复发率，它一直是神经外科医生的棘手“难题”，而该病例能取得如此明显的治疗效果，无疑是成功的。

　　福教授所做相关研究

　　福教授和他的外科手术团队拥有国际上较大的脊索瘤患者群体，因此得以在该领域开展深度的学术研究与临床实践。就脊索瘤的治疗方案一题，福教授探索了高剂量质子治疗和断层放疗两种策略，并将研究成果进行发表。该研究表明，质子治疗结合治疗和断层治疗对于骶区脊索瘤的治疗是一种较优选择，因为它能够降低急性期和与仅使用断层扫描治疗相比的晚期毒性。

福教授发表于《Acta Oncologica》期刊上的论文《High-dose proton therapy and tomotherapy for the treatment of sacral chordoma: a retrospective monocentric study》（高剂量质子治疗和断层放疗治疗骶区脊索瘤：一项回顾性单中心研究）

　　福教授发表于《Acta Oncologica》期刊上的论文《High-dose proton therapy and tomotherapy for the treatment of sacral chordoma: a retrospective monocentric study》(高剂量质子治疗和断层放疗治疗骶区脊索瘤：一项回顾性单中心研究)

　　研究目的

　　评价骶区脊索瘤采用质子治疗(PT)和/或调强放射治疗(IMRT)在联合手术或单独治疗未切除肿瘤时的疗效与毒性，旨在提高肿瘤局部控制率和总体生存期(OS)。

　　研究方法

　　在2005年11月至2018年6月的时间段内，居里研究所共对41名骶区脊索瘤患者进行了放射治疗。其中，13例患者仅接受了放疗，而28例患者则接受了质子治疗与调强放射治疗的联合方案。11例患者进行了局部放疗，另外30例患者则是在手术后接受了放疗。

　　研究结果

　　在46个月的中位随访期(跨度为0至125个月)内，共有8例患者出现局部复发，7例患者发生远处转移(主要是骨骼和肺部)。2年和5年的局部复发率分别为11.4%(置信区间为0.65%至22.2%)和29%(置信区间为10.5%至47.4%)。在随访期间，共有10例患者去世(占比24.4%)。估计的2年和5年生存率分别为91.4%(置信区间为82.5%至100%)和74.5%(置信区间为59.4%至93.5%)。纤维化、马尾综合征和疼痛是晚期最常见的毒性反应。与质子联合调强放疗组相比，单独放疗组的急性和晚期膀胱炎、晚期直肠炎的发生率显著更高(风险比HR = 0.12.95%置信区间为0.01至0.90 [p = .04])。这一比较证实了质子治疗在保护直肠和膀胱、减少放疗损伤方面的优势。

RBE：相对生物效应。

V60 < 50%：接受60gy剂量的体积不应超过总体积的50%。

　　研究结论

　　放疗在提高骶骨脊索瘤局部肿瘤控制方面扮演着关键角色，而质子治疗与放疗的联合使用能够有效保护处于风险中的器官，进而减少放疗引起的晚期毒性反应的发生率。

　　多学科会诊MDT联合治疗

　　脊索瘤的治疗首选为手术切除。随着显微外科和神经内镜技术的进步，最大限度地切除肿瘤的同时，保护神经功能和提升生活质量已成为外科手术切除的基本准则。完成全切除手术的患者在无进展生存期和总体生存期方面可以获得显著的好处。而初次手术尤为关键，应尽力实现受累骨质的彻底切除以及重要结构的充分减压和细致保护。

　　针对颅底脊索瘤的具体位置、侵犯范围和生长特性，结合手术医生的专业技能，选择恰当的手术策略和入路，包括单纯神经内镜手术、显微镜下手术、显微镜与神经内镜的“双镜联合”手术，以及分期进行不同入路的手术等。手术过程中应尽量实现“四个减少”：减少重复操作、减少视角转换、减少器械进出手术视野的频率、减少更换器械的次数。

　　福教授认为，对于脊索瘤患者而言，选择一个高效的脊索瘤MDT(多学科团队)中心至关重要。这样的中心拥有专业且经验丰富的团队来治疗脊索瘤，能够根据患者的具体情况制定合理的治疗方案，并从治疗初期就对患者进行系统的规划治疗。在手术中，他们对于处理复杂的病变。神经导航、神经电生理监测和术中超声的应用等具有丰富的经验，能够提升手术的安全性，降低严重并发症的风险。此外，合理的MDT多学科治疗对改善脊索瘤患者的预后具有重大影响，术前KPS(Karnofsky性能状态)评分的重要性也不容忽视。

　　INC国际脊索瘤大咖福教授

　　福教授在脊索瘤研究领域的工作无疑是卓有成效的，他的贡献和影响力在学术界和临床实践中都得到了广泛认可。通过对脊索瘤的深入探究，他发表了一系列具有指导意义的学术论文，这些成果不仅丰富了脊索瘤的病理学知识，还为临床医生提供了宝贵的治疗参考。他的研究有利于脊索瘤诊断标准的完善和治疗策略的优化，使得众多患者受益。