INC福教授手术图解 | 颅颈交界区脊索瘤“双镜联合”下成功全切，这一手术入路很适合！-国际神经外科医生集团

　　颅颈交界区脊索瘤给神经外科医生带来了巨大的手术挑战，特别是当涉及硬膜内延伸和接触神经血管结构时。迄今为止，对于此类病变手术入路的选择仍存在争议，内镜下经鼻入路、远外侧入路和前外侧入路是较为常用的。

　　世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会前主席、INC国际颅底手术大咖Sebastien Froelich(福教授)与他的手术团队曾在国际知名杂志《J Neurol Surg B Skull Base》上发表一篇论文，其中附有一则详细的颅颈交界区脊索瘤手术图解，该名脊索瘤患者还伴有明显的骨质破坏和硬膜内延伸。

　　INC福教授“双镜联合”手术图解

　　使用前外侧入路进入颅颈交界区，能够安全地切除肿瘤。这种手术入路最初由福教授的导师伯纳德·乔治(Bernard George)阐述，因此福教授能够熟练掌握并在手术中灵活使用。内镜可以通过相对狭窄的硬脑膜开口提供宽广的视角，帮助硬脑膜内肿瘤切除。最终福教授成功实现了肉眼全切除，患者的术后过程很顺利，无新发神经功能缺损。这一案例证明了内镜辅助下的前外侧入路可为颅颈交界区脊索瘤的手术治疗提供安全有效的通道。

　　1. 病史回顾

　　21岁法国女孩，出现颈部疼痛，MRI检查显示肿瘤集中在枕骨大孔和颅颈交界区的内部，病变拓展至硬膜内，累及双侧椎动脉，CT显示下斜坡和右侧枕骨髁部分破坏。

　　2. 手术难点

　　第一，肿瘤向上下及两侧侵袭范围广泛，需要显微镜、内镜等多视角操作;

　　第二，肿瘤颅内外沟通，切除后需要可靠的颅底修补重建手段，否则功亏一篑;

　　最后，术后需要头颈部固定来保障头部的稳定性，以确保患者的生命安全。

　　这些问题环环相扣，一个都不能疏忽。因此，福教授决定由胸锁乳突肌和颈静脉之间的走廊组成的前外侧入路来接近肿瘤。这一入路的关键要素之一就是椎动脉转位，从而直接进入上颈椎C0、C1关节。

　　3. 手术过程

　　▼手术体位：仰卧位

手术体位：仰卧位

　　▼手术切口：

术切口：

　　▼小骨窗开颅显微(简称SCM)分离，将胸锁乳突肌从乳突上分离，从而允许向后收缩。

小骨窗开颅显微(简称SCM)分离，将胸锁乳突肌从乳突上分离，从而允许向后收缩。

　　▼颈内静脉暴露解剖

颈内静脉暴露解剖

　　▼二腹肌分离

二腹肌分离

　　▼识别并解剖第十一颅神经

识别并解剖第十一颅神经

　　▼暴露C1寰椎横突

暴露C1寰椎横突

　　▼打开C1横突孔以暴露椎动脉

打开C1横突孔以暴露椎动脉

　　▼颅外椎动脉V3段骨膜下剥离术解剖动脉，保留静脉丛

颅外椎动脉V3段骨膜下剥离术解剖动脉，保留静脉丛

　　▼乳突尖钻孔

乳突尖钻孔

　　▼髁突切除，以进入侧颅颈交界区

髁突切除，以进入侧颅颈交界区

　　▼开始切除肿瘤，硬膜外肿瘤切除完成

开始切除肿瘤，硬膜外肿瘤切除完成

　　▼术中核磁检查后，进一步切除硬膜内肿瘤

术中核磁检查后，进一步切除硬膜内肿瘤

　　▼使用乙状窦后入路进入硬膜内

使用乙状窦后入路进入硬膜内

　　▼打开硬脑膜

打开硬脑膜

　　▼硬膜内肿瘤切除，注意将肿瘤从脑干轻轻分离

硬膜内肿瘤切除，注意将肿瘤从脑干轻轻分离

　　▼内镜检查，向下查看颅颈交界区。内镜探查看到少量肿瘤残留，稍后将用显微镜进行处理。仔细检查完成后，借助内镜取出视觉盲点处的肿瘤残余。

内镜检查，向下查看颅颈交界区。内镜探查看到少量肿瘤残留，稍后将用显微镜进行处理。仔细检查完成后，借助内镜取出视觉盲点处的肿瘤残余。

　　▼开始缝合、填充硬脑膜，完成硬脑膜缺损闭合，关颅

开始缝合、填充硬脑膜，完成硬脑膜缺损闭合，关颅

　　福教授课程：颅颈交界区肿瘤手术入路的选择

　　福教授曾于世界神经外科联合会(WFNS)解剖委员会的神经外科解剖学实时网络研讨会上所进行的精彩演讲，其主题为《颅颈交界区肿瘤手术入路选择》(Approaches to CCJ Tumors)。

　　在颅颈交界区，针对不同类型的肿瘤，需选择不同的手术入路进行治疗。

　　(1)远外侧入路：硬脊膜内病变，包括但不限于脑膜瘤、神经鞘瘤以及动脉瘤。

　　(2)前侧方入路：针对硬脊膜外肿瘤，尽管此类肿瘤，如发生率相对较高的脊索瘤，存在侵袭硬脊膜内结构的可能性，但其主要侵袭部位为骨质，范围可能从较低的颈椎节段延伸至颈椎第7节段。

　　(3)镜下经鼻扩大入路：硬脊膜内外沟通的肿瘤。

　　该在线教育项目是由WFNS神经解剖学委员会精心策划并推出的“首届网络培训系列课程”，旨在提升国际神经外科领域年轻医师及学员的专业知识水平与手术实践技能。本课程系列将依托国际知名神经外科医生的专题讲座，内容涉及对经典病例的深入分析与探讨，以及针对神经外科手术关键环节的解剖学知识的系统讲授。

　　关于 INC 福教授

　　福洛里希教授是国际知名的神经外科内镜手术专家。早在2011年，福洛里希教授团队就曾使用神经内镜经单鼻孔入路成功夹闭颅内前交通动脉瘤，这在国际神经外科领域内具有创新性。而后，福洛里希教授结合多年的手术经验又提出了具有重要意义的神经内镜“筷子”手法，使得手术操作由两人变为一人，很好地解决了手术过程中存在的配合问题，由此提高了手术效果和准确度。

　　福洛里希教授对于脊索瘤、脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等都有大量的临床治疗经验，多采取神经内镜下颅内高难度位置的微创手术。他尤其擅长神经内镜鼻内入路的颅底肿瘤切除。他提出了克服脊索瘤的颅底基础方法、鼻内镜和下鼻甲联合皮瓣修复扩大鼻内入路后大面积颅底缺损的手术方法，这对于颅底脊索瘤的治疗、对于患者的预后具有重要意义。

　　此外，福教授还长期以主讲人身份在国际IRCAD培训中心颅底进行课程培训，并受邀成为全球50多家医学院的课程主任和讲师，擅长在微创手术领域的培训教育。近几年，福教授来到中国广泛开展颅底解剖学、神经内镜在颅底手术中的应用进展、颅颈交界区肿瘤的手术方法等重要讲座，供医学学者共同研究学习。