脊索瘤治疗新方法

　　脊索瘤是一种罕见的骨肿瘤，起源于脊索的胚胎残留。大约25-35%的肿瘤位于颅底。由于这些肿瘤的低转移率，局部控制是患者存活的较重要指标。手术是主要方式；然而，侵袭性生长的位置和性质使得完全切除肿瘤极其困难。已经进行了术后或明确的放射治疗以增强腹腔镜胆囊切除术。有几项研究报告称脊索瘤对放射治疗有抵抗性，LC需要60戈瑞或更多的剂量。这种剂量水平不能通过使用x光(XRT)的常规放射疗法安全地传递，因为它超出了周围危险器官（OAR）的耐受性，包括脊髓、脑干和视神经通路。脊索瘤治疗新方法有哪些？

　　几十年来，粒子疗法，如质子疗法(PT)和碳离子疗法(CIT)，已用于颅底脊索瘤。粒子治疗的积极物理特性包括布拉格峰和减少的横向散射，这使得剂量分布与XRT相比更加一致。因此，颗粒疗法被认为能够增加局部控制和减少严重的晚期毒性。直到21世纪，外科手术和术后XRT被认为是标准的治疗方法。根据几项回顾性研究的结果，术后粒子疗法已成为颅底脊索瘤的标准治疗方法。

图1：质子(a)和碳离子(b)颅底脊索瘤的治疗计划。在剂量-体积直方图(DVH)中，实线和虚线分别代表碳离子和质子计划

　　脊索瘤质子治疗相关研究

　　研究对象：接受明确PT或CIT的颅底脊索瘤患者进行了机构审查委员会批准的回顾性分析。本研究的纳入标准如下:1)组织学证实的颅底脊索瘤，2)以前没有放疗，3)存活者随访时间≥24个月。24名患者被纳入研究。

　　生存和疾病控制

　　5名患者(21%)出现局部复发，中位持续时间为51个月(范围为25-155个月)。所有的肿瘤都在它们较初的GTV内复发。在粒子治疗之前，所有肿瘤都邻近脑干，这5名患者的GTV Dmin值相对较低(中位数，43戈瑞[RBE])。局部复发后，一名患者接受了挽救性手术，疾病在较终随访中得到控制。1例患者局部复发后接受XRT再照射；这个肿瘤没有得到控制。三名患者在局部复发后没有接受治疗。5年和8年的腹腔镜胆囊切除术率分别为85% (95%置信区间:61-95%)和71% (95%置信区间:33-90%)(图2)。

图2：所有患者局部控制（LC）（蓝线）、无进展生存率（PFS）（黑线）和总生存率（OS）（红线）的Kaplan-Meier分析

　　研究结论：

　　PT和CIT治疗均显示出良好的LC率和可耐受的晚期毒性。在接受粒子治疗之前接受过手术的患者，肿瘤控制和生存率显著提高。

　　在本研究中，由于PT组和CIT组的LC率都是有利的，严重的晚期毒性发生率较低，因此认为PT和CIT都是有效和安全的治疗方法。目前，手术后辅以大剂量XRT被认为是一种标准的治疗方法。然而，在大多数患者中，由于周围桨的剂量限制，XRT不能提供足够的剂量来局部控制颅底脊索瘤。根据2014年和2015年出版的脊索瘤较新指南，建议至少74 Gy（RBE）输送到被视为有显微疾病和术后残留粗大肿瘤的靶区。粒子治疗的物理特性，如布拉格峰和更清晰的半影，可以产生更符合要求的剂量分布，并使得在不增加相邻桨的剂量的情况下，为颅底脊索瘤提供更高剂量的照射成为可能。表4显示了使用XRT或粒子疗法的其他研究的结果。在欧洲肉瘤网络工作组于2014年制定的指南中，由于粒子束疗法实现了适形剂量分布，因此应将其视为首选治疗方法。根据脊索瘤基金会发表的立场文件，由于更好的局部控制和生存率，建议使用粒子疗法而不是XRT[26]。在立场文件中提出的指南中，只有当靶体积的剂量均匀性和OAR的剂量与粒子疗法相似时，才认为XRT是可接受的。较近，Demizu等人。在日本的一项回顾性多中心研究中报道了53例颅底脊索瘤患者使用PT治疗的5年期LC为73.8%。在本研究中，LC发生率略有改善，晚期毒性发生率与其他使用PT和CIT的研究相似。与XRT相比，颗粒疗法的处方剂量更高，因此，局部控制率也相应地更高。严重晚期毒性的发生率在XRT和粒子疗法中相似。尽管这些研究，包括这项研究，都是回顾性的，考虑到局部控制是患者生存的较重要因素，粒子疗法，包括PT和CIT，显示出成为颅底脊索瘤的标准治疗方法的潜力。

　　质子疗法和碳离子疗法治疗颅底脊索瘤的结果在局部控制和晚期毒性方面都是有利的。这两种方法都有可能成为一种标准疗法，而不是XRT。为了增加局部控制，在粒子治疗前手术以减少肿瘤体积并与重要组织分离是一种可行的选择。