【神经内镜科普系列二】神经内镜百年发展史概述-国际神经外科医生集团

　　神经内镜是什么?

　　神经外科起源于19世纪末欧洲，直到1919年10月，神经外科才在成为一门独自外科。国际上一个神经外科中心于1920年创建于波士顿Brighamn医院，它是一所具有完整临床体系的独自的神经外科，随后神经外科医师学会成立，神经外科学正式命名，随后影响着国际各国神经外科的发展。从1919至2019.神经外科作为一门独自学科进步发展刚过百年。

　　内镜技术作为一种诊断和治疗手段，已广泛应用于许多学科领域，其微创的特性被广大医师及病人所接受。由于脑部可操作的空间相对狭小，神经外科是采用内镜技术的然后一个外科领域，但近年有较快发展。

　　其实，内镜和显微镜都只是一个工具，打个一个简单的比方，显微镜它是一个大的仪器，它只能比方说我们看脑袋，只能放在脑袋的外面，不能说把这个仪器搬到脑子里面去。内镜不一样，内镜可以通过一些自然的空间和腔道，我们把这个镜子可以伸进去。

内镜下经鼻入路(EEA)图示，图自Sebastien Froelich教授演讲截图

　　内镜手术是指利用内窥镜(胃镜、结肠镜、十二指肠镜、神经内镜等)观察身体内部的结构，找到病变组织进行手术切除。部分微创手术可以借助内镜技术来实现，例如内镜下经鼻入路切除局限于鞍内的垂体肿瘤，借助肠镜行肠息肉摘除术等。

　　在临床实践中，我们切不可将“内镜”与“微创”混淆。在腔镜手术中，虽然在体表的切口比较小，但是有部分手术可能在腹腔内部或者是胸腔内部造成比较大的创伤，手术的范围也比较大。同样的，在部分颅脑手术中，例如复杂侵袭性垂体瘤、颅咽管瘤的经鼻入路内镜手术中常常会造成大脑动脉破裂、视神经损伤以及下丘脑不可逆的损伤等。

　　01神经内镜发展史

　　神经内镜技术较早源于脑室手术，虽然起步较早，但是由于内镜摄像系统的不完备严重制约了发展。直至近15年，由于高清内镜摄像系统的更新换代较大促进了神经内镜解剖学的发展，神经内镜技术也得以应用于全部神经外科手术领域，成为意义上的内镜神经外科。

神经内镜发展史

　　国际神经内镜联合会前主席、欧洲神经内镜学会前主席、INC国际神经外科医生集团旗下国际神经外科顾问团(WANG)成员之Henry Schroeder教授在其论文《Neuroendoscopy: history, endoscopes, and instrumentation》中详细得交流了国际神经内镜发展史。

Henry Schroeder教授

《Neuroendoscopy: history, endoscopes, and instrumentation》

　　蜡烛，竟然是早期神经内镜的照明工具

　　19世纪初，来自法兰克福的医生Philipp Bozzini (1773-1809)发明了一台内镜，即所谓的“Lichtleiter”。1806年，他公开发表了明确的技术细节，光源竟然是一支蜡烛。1873年，巴黎的仪器制造商Gustave trouv(1839-1902)在内镜的末端发明了一种电光源，较大地好转了手术视野照明。但是，只有Maximilian Carl Friedrich Nitze (1848-1906)将电光源与内镜光学相结合，才提出了现代内镜领域。1887年，Nietze在维也纳一次使用玻璃透镜膀胱镜，借助白炽光源。

　　一个神经外科内镜手术可能是由泌尿科医生Victor Darwin Lespinasse(1878-1946)于1910年在芝加哥西北大学完成的，他是神经外科医生Allen B. Kanavel的朋友。这位泌尿外科医生、美国睾丸移植的先驱Victor de L’Espinasse用膀胱镜对两例婴儿脑积水患者行侧脑室脉络丛切除术。一例患儿术后死亡，另一例生存了5年。

　　来自巴尔的摩约翰霍普金斯医院的Walter Edward Dandy(1886-1946)被认为是神经内镜之父。1922年，Dandy一次发表了经由头镜反射外部灯光作为光源的内镜下脑室观察研究，内镜下观察侧脑室、室间孔、透明隔和脉络丛等组织结构。

　　随后，医生们陆续报道了用神经内镜辅助治疗脑积水、垂体瘤等脑室和颅底疾病。但当时内镜的管径粗大，成像效果差和手术照明差，又缺少匹配相应的手术器械，并没有引起广泛的关注。

　　Mixter被认为在1923年进行了一开始内镜三脑室造口术。在Dandy于1922年报道的通过额下入路的开放式脑室造口术的鼓励下，他初期在脑尸体标本上尝试了脑室造口内镜手术。1923年2月6日，他一次用尿道镜和一个软性探针对一例9月龄的脑积水患儿成功进行了三脑室底造瘘术。术后患儿的囟门大小和压力均下降，头围在10d内减小了12mm。

　　1931年，纽约的Burman利用内镜对尸体标本的椎管进行了检查，进一步发展了这一技术。

　　随着不断地完善和改良，1934年Tracy Putnam将电凝技术引入脑室镜，在内镜头端焊接了两个弯曲的电凝针，成为神经内镜发展史上的里程碑事件。

　　1963年，巴黎的Guiot完成了内镜发展的重要一步。他一开始使用了外部光源，该光源由固定在光学器件附近的石英晶体棒传输。Guiot于1963年在欧洲进行了一开始内镜三脑室造口术。此外，他在经蝶窦垂体手术中使用了内镜。

　　然而，由于图像质量差和设备不足，内镜技术未能得到普及。此外，20世纪50年代早期阀控分流系统的发展为脑积水提供了一种风险更小、更成功的治疗方法，脑积水是神经内镜检查的主要适应症。此外，将手术显微镜引入神经外科，提供双眼手术视野，显然优于光学性能差的内镜。

　　1957年8月1日，南加州大学的Theodore Kurze为一名患有面神经鞘瘤的5岁儿童进行了首例微神经外科手术。

　　1959年7月16日，具有里程碑意义的是英国的物理学家Harold H. Hopkins发明了Rod Lense System——一种柱状透镜系统，它让内镜的手术照明和成像效果较大改进，而且体积更小，为神经内镜的发展奠定了坚实的基础。柱状透镜内镜直到今天仍提供较好的光学质量。此外，Hopkins还设计了集成在光纤中的玻璃纤维束。

　　20世纪70年代，布里斯托尔的Huw B. Grifth基于柱状透镜的概念开发了一个神经内镜系统。内镜直径4.5 mm。Gerard Guiot是颅内和颅底内镜研究的先驱，他于1962年对脑垂体肿瘤进行了一开始内镜手术，他后来因为内镜手术可视化效果不足而放弃了内镜技术。

　　1973年，Fukushima (INC国际教授)等引进了现代内镜，可用于脑室内病变的活检，囊肿开窗术和脑积水的治疗。随后Guiot介绍了内镜在经鼻入路中的使用。

　　1978年，Bushe 和 Halves 一次报告了在垂体手术中使用现代内镜。

　　1986年，Griffith总结神经内镜技术，提出“内镜神经外科”学科建设发展，从此神经内镜发展进入一个新的阶段。

　　法国学者1992年一次报道了在神经内镜下经鼻蝶切除垂体腺瘤后，随着影像学技术发展和内镜器械改进，神经内镜近年来逐渐成为颅底疾病，如鞍区肿瘤、如鞍区肿瘤、脊索瘤、环枕畸形、颅底凹陷等重要手术方式之一。

神经内镜近年来逐渐成为颅底疾病，如鞍区肿瘤、如鞍区肿瘤、脊索瘤、环枕畸形、颅底凹陷等重要手术方式之一。

　　在中国直到1996年，王象昌教授等一次报告神经内镜用于颅内血肿清除术，以及囊肿-脑室或囊腔-脑池造瘘术等的初步经验，标志着我国内镜神经外科的开端。

　　当前，神经内镜手术适应症逐渐扩大，不仅在脑积水、蛛网膜囊肿、脑室内肿瘤等手术治疗上取得了理想的效果，而且借助神经内镜可以完成颅内动脉瘤、松果体区肿瘤、鞍内及鞍旁肿瘤(如垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤)、后颅窝及桥小脑角区肿瘤的手术治疗，甚至包括神经微血管减压术、椎管脊髓病变手术等。

　　一些较大侵袭性的垂体瘤以及其他向鞍上、三脑室发展的肿瘤如颅咽管瘤、鞍区脑膜瘤等，以往只能开颅手术，现在可以利用神经内镜技术经鼻蝶进行手术，避免了开颅手术的风险，大大缩短了术后住院恢复时间，也大大减轻了患者的经济负担。

　　未来，神经内镜将受益于相机和光学技术的进一步小型化、外科仪器设计的创新、新导航或机器人系统的引入、多端口内镜手术等新技术的进步, 以执行内镜辅助显微手术与双侧显微解剖。随着内镜仪器和前沿的手术技术, 包括多端口入路的不断发展, 内镜手术将从脑室内和颅底病变扩大到实质内脑损伤，神经内镜在颅内肿瘤的手术治疗将步入一个崭新的阶段。这对于神经外科疾病患者来说是希望，是福音。

　　内镜成像系统的计算机部分的开发将进一步提高可视化效果。3D可视化已经实施，但需要改进。可以合理地认为，在接下来的十年里，这将进入日常实践。与神经导航的集成有望得到好转，这将进一步促进应用和操纵。

　　02神经内镜有哪些优势?

　　颅内肿瘤手术从初期的“用眼睛看”，到后来进一步改进到“用显微镜看”，已经有了长足的进步，但也免不了的局限性。

　　这就比如人的大脑是一个房间，那么显微镜手术就像隔着一扇擦得明亮的窗户去看房间里的景象，虽然看得很清楚，但是会受到视野、光线等条件的限制，有些角落看不到或者看不分明。手术视角欠佳，难免造成手术不完全，肿瘤残余复发的情况也很多见。

　　如今神经外科手术又进入了一个新阶段——用高清屏幕看的“神经内镜手术”, 这相当于直接打开了大脑“房门”,走进了房间，能把房间的每个角落都看清楚。使用神经内镜可以获得比显微镜更近的景深、更宽广的视角，即使是偏远、折角的位置，神经内镜也能清晰显示，这就能让神经外科医生看得更清楚，内容更多，这将为手术者的临床准确操作提供一个良好的基础。神经内镜可谓是现代科学技术带给神经外科医生的一双“慧眼”。

　　INC神经内镜国际手术教授

　　法国Sebastien Froelich（中文名：福洛里希）教授

　　擅长领域：擅长神经内镜鼻内入路的颅底肿瘤切除，针对垂体瘤、脊索瘤、颅咽管瘤等复杂脑肿瘤等采取神经内镜下颅内高难度位置的微创手术。一直被国内外同仁誉为“国际神经内镜及颅底手术的教授”，以神经内镜技术及显微神经外科手术较为见长。他神经内镜‘筷子手法’，为国际神经内镜发展和颅底显微手术技术进步贡献卓著。