走进脑动静脉畸形的自然病程，聊聊分级这些事

　　在人类大脑的错综复杂的网络中，潜藏着一种神秘而微妙的“小地雷”——脑动静脉畸形(BAVMS)。尽管它可能不常以剧烈的形式显现，但一旦爆发，其潜在的致命后果不容忽视。今天我们将深入探讨隐藏在这一病变背后的真相，揭示其出血机制的深层原因，并评估它对确定治疗时机的重要性。

　　脑动静脉畸形的自然病程

　　脑动静脉畸形的自然病程可分为几个阶段，包括病变的发现、生长、出血事件以及可能出现的并发症。每个阶段的治疗选择和效果都有所不同。

　　关于未破裂BAVMS的自然病程

　　未破裂的BAVMS通常无症状，但存在一定的出血风险。未破裂的BAVMS的首次颅内出血(ICH)的年发生风险约为1%-3%。先前破裂的AVMs出血的危险风险(hazard risk, HR)为3.2(95%置信区间:2.1-4.3)。1年随访时，妊娠期首次出血的出血风险为6%。

　　关于破裂BAVMS的自然病程

　　破裂的BAVMS会导致立即的临床症状，如出血、癫痫发作等。破裂后的BAVMS出血风险显著增加，首次出血后的年再出血率可高达18%。同时，第一次癫痫发做的5年风险约为8%。第一次癫痫发作后5年发生癫痫的风险约为58%。相比之下，颅内出血或局灶性神经功能障碍患者5年癫痫发作的风险为23%。

　　脑动静脉畸形Spetzler-Martin分级系统

　　Spetzler-Martin分级系统是评估脑动静脉畸形手术风险的重要工具，由三个维度组成：病变的大小、位置和静脉引流模式。每个维度根据其特点被赋予不同的分值，最终得分用于评估手术风险和指导治疗决策。

　　根据Spetzler-Martin分级系统，BAVMS被分为五个等级，每个等级对应不同的治疗策略。低分级(I-II)的BAVMS手术风险较低，治疗时机相对宽松;而高分级(IV-V)的BAVMS手术风险高，治疗时机的选择需要更加谨慎。

　　Ⅰ-Ⅱ级

　　通常推荐显微外科手术切除，因为手术风险较低，且完全切除的可能性高。手术的目标是完全切除畸形血管巢，同时最大限度地保留正常脑组织。

　　对于部分低分级但手术切除风险较高的BAVMS，可以考虑先行血管内栓塞治疗，以减少术中出血风险，提高手术成功率。

　　Ⅲ级

　　通常需要多学科团队综合评估，制定个性化治疗方案。可能的治疗方式包括显微外科手术、栓塞治疗、立体定向放射外科(SRS)等。

　　Ⅳ-Ⅴ级

　　保守治疗：由于手术风险高，通常推荐保守治疗，包括定期影像学监测和对症治疗。

　　最小侵入性治疗：在某些情况下，可以考虑采用，如经静脉栓塞，以减轻症状并降低出血风险。

　　出血风险与治疗时机

　　出血是BAVMS最严重的并发症之一，其风险评估对治疗时机的选择至关重要。根据统计数据，未破裂BAVMS的年出血率约为2-4%，而破裂后的BAVMS再出血风险显著增加，首次出血后的年再出血率可高达18%。因此，对于出血风险较高的患者，及时的治疗干预是必要的。

　　未破裂BAVMS的治疗策略

　　对于未破裂的BAVMS，治疗的主要目标是预防首次出血。然而，治疗本身也存在风险，包括手术并发症和治疗后的神经功能损害。因此，需要综合考虑患者的年龄、健康状况、病变特点以及患者的个人偏好。

　　已破裂BAVMS的治疗策略

　　颅内出血是BAVM最常见且最具危害的发病方式，是制定治疗决策的关键因素。破裂BAVMS的治疗具有紧迫性，特别是在出血发生后的急性期。治疗的主要目的是控制出血、减轻症状，并预防再次出血。治疗方式可能包括显微外科手术、血管内栓塞或立体定向放射外科治疗。

　　小结

　　较小的AVMs、缺乏与AVM相关的动脉瘤和幕上bAVMs被发现是良好预后的预测因子。AVM破裂导致的颅内出血患者比其他原因导致的颅内出血患者预后较好。及时的治疗可以改善BAVMS患者的预后，特别是在降低出血风险和改善神经功能方面。然而，治疗时机过早或过晚都可能影响治疗效果，因此需要精确评估。

　　如果您也有想要分享的经历或者无法解答的疑惑，欢迎留言。