巧夺“鼻”功—筷子技术提出者福洛里希教授内镜手术理念和案例集

　　“鼻子和筷子相遇的奇迹”，为很多的病人除却病痛，INC国际福洛里希教授就是创造奇迹、谱写无数故事的人。

　　鼻腔在生活中无时无刻不起着重要的作用，鼻腔、鼻窦及其被覆上皮的结构赋予了鼻腔不同的功能，成人鼻腔每天大约有12000L的空气通过，并对其进行清洁、加温、加湿和过滤。鼻腔在保护末梢小气道远离有害气体、烟雾和病原体方面发挥较其重要的作用。同时鼻和鼻窦是重要的发声共鸣器官，并可产生一氧化氮调节下气道。此外，鼻作为化学感受器官感受嗅觉。鼻黏膜上皮还具有重要的生物学功能，黏膜表面的生物活性物质，如溶菌酶、干扰素、sIgA等对于维持鼻腔正常的清洁功能起重要的作用。

　　INC国际神经外科医生集团旗下国际神经外科顾问团(WANG)的专家成员、国际颅底手术教授福洛里希教授是声明享誉国际的神经内镜手术专家，他神经内镜“筷子”技术，可以让术者同时操作“内镜、吸引器、三个器械”，做到“人镜合一”。

　　不开颅、从鼻子就能切除脑瘤吗?

　　能!

　　“这是一个急需要手术的脊素瘤病人，他的脊索瘤长在颅底斜坡、鞍旁，侵犯了海绵窦内的面部感觉及运动神经，并压迫脑干。”

　　▼福教授在术前分析患者影像资料，指出肿瘤所在位置及周边重要脑组织及结构。

　　他的脊索瘤位置复杂，手术风险较大，手术具挑战。福教授在详细分析了肿瘤的位置及生长特性后，为病人选择了神经内镜下经鼻手术入路可直接抵达肿瘤位置，风险较低。

　　该病人海绵窦长在鼻腔之后距离约1cm，手术时福教授注意保护窦里的神经血管，用2小时得以暴露瘤体。颈内动脉就在这里附近，需要特别注意保护，破裂出血随时会有致命风险。

　　▼手术中福教授使用了其发明的“筷子技术chopsticks technique”，目的是保护鼻内解剖结构，利用筷子手法内镜微创手术可以据手术入路及肿瘤位置特点，选择不同角度的手术器械。对于保护重要神经、更加准确移除肿瘤、灵活操作入路角度等都有重要作用。福教授强调内镜手术应充分利用自然空腔并保留解剖结构。

　　福教授使用术中超声定位颈内动脉，颈内动脉定位明确之后，便开始瘤体分离、减压切除。而后，他开始切除基底动脉及脑干边的肿瘤，并注意小心分离血管，注意保护脑干等关键结构，这都较其困难。

　　手术后较大部分的肿瘤被切除，很小部分瘤体和神经、血管、脑干等缠粘无法切除。术后病人将住院治疗8-10天。

　　▼手术中取出的部分瘤体

　　不开颅，不钻孔，从鼻子也能切肿瘤

　　随着神经内镜技术的发展，不开颅，借“道”鼻腔或锁孔部分，也能进行手术治疗。

　　这样做的好处主要有三点：

　　一是神经内镜器械决定了比起显微镜来有好的手术入路操作的照明，手术视野好;

　　二是经鼻入路神经内镜可以不用牵拉我们柔软重要的脑组织，术后反应轻;

　　三可以同轴操作切除肿瘤，术中操作方便简单;

　　因此采用内镜经鼻入路切除颅底肿瘤具有许多优势，比如脊索瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、拉克氏囊肿、鞍结节脑膜瘤、三叉神经鞘瘤、颈静脉孔区疾病等颅底深部疾病，都具有不用开颅，创伤小，等优点。

　　福教授不仅可以为成人进行单鼻孔神经内镜手术，对于儿童颅底肿瘤患者，他也成功进行多次手术。

　　一、福教授如何应对内镜经鼻入路并发症?

　　内镜经鼻入路如果操作不当，可能会导致脑脊液漏、感染、鼻窦损伤等并发症, 且对于肿瘤主体位于外侧时存在暴露不良、切除不全等缺点。目标是回归内镜的含义，即通过导航进入正常腔体而不干扰它，将外科医生的眼睛带到病变前。

　　1. “筷子技术”的发明

　　福教授发明了一种“筷子技术chopsticks technique”，可以让术者同时操作“内镜、吸引器、三个器械”，做到“人镜合一”，术者操作手是可以灵活旋转吸引器，目的是保护鼻内解剖结构。而利用筷子手法内镜微创手术可以据手术入路及肿瘤位置特点，选择不同角度的手术器械。对于保护重要神经、更加准确移除肿瘤、灵活操作入路角度等都有重要作用。福教授强调内镜手术应充分利用自然空腔并保留解剖结构。

　　2. 创新鼻黏膜修复技术

　　在《The Rostral Mucosa: The Door to Open and Close for Targeted Endoscopic Endonasal Approaches to the Clivus》论文中，INC国际福教授团队提出了一种新的有针对性的内镜手术技术和颅底重建策略，将经颅入路皮肤切开和切口缝合的经典概念应用于经鼻内镜手术EEA。蝶窦打开后，鼻腔粘膜成为生理屏障，在手术开始时切开，在手术结束时需缝合鼻腔黏膜，以防止脑脊液漏。该技术代表了传统重建技术的一种替代方法，随着手术设备和术中可视化器械的进一步发展，它可能成为未来颅底肿瘤切除和颅底重建的一种有价值的策略。

　　▼福教授团队提出的EEA手术颅底重建鼻粘膜修复技术：单侧鼻中隔粘膜缝合技术

　　3. 角度镜及仪器

　　在通道很窄的手术中，需要使用有角度的弯曲的仪器，旋转可以从侧面深入到角落。福教授用30度、45度甚至70度的内镜，目前他们也正在努力的开发这方面的器械。对于保护重要神经、更加准确移除肿瘤、灵活操作入路角度镜等都有重要作用。

　　4. 3F技术(Fat, Flap, Flash)

　　1、自体脂肪填充;2、皮瓣闭合;3、降低颅内压，合适降低脑积液发生率。

　　二、福教授经典经鼻内镜手术案例交流

　　1. 斜坡脊索瘤活检术后鼻出血、鼻穿孔?再次手术经鼻全切肿瘤

　　▼术前磁共振MRI显示斜坡脊索瘤，向上、中斜坡延伸侵犯颅神经。

　　▼术后MRI显示肿瘤全切除(图5A-5C)，脂肪用于重建。恢复顺利，没有任何鼻部不适，在2个月的随访中，内镜控制显示鼻窦上方由术前的白色粘膜转变成有活力的粉红色粘膜，恢复正常。

　　点击阅读：斜坡活检术后鼻出血、鼻穿孔?国际脊索瘤专家如何全切肿瘤并修复出血?

　　2. 6岁男孩较大脊索瘤，单鼻孔8mm切口、不开颅成功手术

　　点击阅读：“Debuff”国际难度手术-小小鼻孔入路竟取出较大脊索瘤!

　　3. 57岁男士较大脊索瘤压扁脑干，福教授神经内镜单鼻孔”筷子技术“顺利全切

　　术前MRI：肿瘤由斜坡向后生长，突破颅底硬膜长至硬膜下，直接压迫脑干腹侧，较严重的地方脑干已被压扁至原来的三分之一。

　　术后MRI：成功切除严重压迫脑干腹侧的斜坡较大脊索瘤，实现镜下全切。

　　点击阅读：「成果发表」INC国际教授“筷子技术”，单鼻孔内镜下全切斜坡脊索瘤

　　4. 40岁男士脊索瘤，福教授鼻内镜下手术全切

　　▼术前术后影像资料对比，术前(红色箭头)：图A、B显示了下斜坡及齿状突可见中线占位病变，影像学表现为脊索瘤侧伸有限。

　　▼术后(蓝色箭头)：图C、D显示了用于闭合瘤腔的脂肪移植物，没有肿瘤残留。术后MRI显示完成了肿瘤全切除。术后患者无神经功能缺损。病理检查显示为典型脊索瘤。术后5天出院回家。

　　5. 33岁男性海绵窦脊索瘤，神经内镜单鼻孔手术成功全切5年未复发

　　术前（红色箭头）：A、B图显示位于右海绵窦中心的脊索瘤病变。病变集中在右侧海绵窦和翼骨上，并在右侧邻卵圆孔。

　　术后（蓝色箭头）：C图表示矢状位显示无肿瘤残余。D、E、F图显示轴位、冠状位脊索瘤被绝大部分切除。术后健康正常生活了5年之久，而且复查时并无发现脊索瘤复发增长。

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