DBS如何治疗肌张力障碍？INC国际功能神外大咖Krauss“清障”成功！

　　功能神经外科，是指用手术的方法治疗神经系统功能性疾病的医学分支，目前主要治疗包括癫痫、帕金森、三叉神经痛、肌张力障碍、慢性顽固性疼痛、强迫症等30多种疾病。近年来，伴随着医学技术不断进步，功能神经外科已为过去诸多无法治疗的患者带来了实实在在的治疗效果。

　　在国际功能神经外科领域，有这样一位享誉盛名的大咖——世界神经外科联合会(WFNS)立体定向与功能神经外科委员会主席、世界立体定向与功能神经外科学会主席德国Joachim K. Krauss教授。

　　Krauss教授拥有30多年的功能神经外科疾病临床经验，他创始了几个新的治疗理念，尤其擅长复杂的脊柱神经外科、功能性神经外科和颅底手术，涵盖面极为广泛。此外，他还获得了运动医学、止痛、康复和重症监护医学的认证。

　　Krauss教授于上世纪90年代末改善脑深部电极刺激术(DBS)，并具有创始性地将其运用在治疗肌张力障碍上。

Krauss 教授

　　最初，Krauss教授的方式收到了医学界的不同意见，然而在随后多次研究中，DBS手术方法被证实在治疗肌张力障碍上发挥了重要的作用，可作为肌张力障碍患者选择的靶点之一。教授也因此于2002年获得德国肌张力障碍奥本海姆奖。

Krauss教授(左2)以其卓越的学术贡献经常受邀参与多个世界神经外科大会。

　　DBS如何治疗肌张力障碍?

　　DBS 是一种神经外科手术，涉及将电极植入大脑内的特定位置，并从植入的电池电源中提供恒定或间断的电流。DBS 可用于研究脑功能障碍的生理基础，从而能够识别和纠正病理性神经元信号，作为高度集中的具有典型毫米级解剖学靶点的干预措施，DBS 证明了局部功能障碍和干预措施可对全脑网络产生深远影响。

　　DBS俗称“脑起搏器”，可应用于十余种神经、精神疾病领域疾病，目前 FDA 批准 DBS 的适应症有3种：帕金森病、肌张力障碍和原发性震颤。

　　1911年，德国神经学家赫尔曼·奥本海姆(Hermann Oppenheim)首次使用了“肌张力障碍”这一术语。肌张力障碍(Dystonia)是一种运动障碍，其特征是持续性或间歇性肌肉收缩引起的异常运动和(或)姿势，常常重复出现。肌张力障碍性运动一般为模式化的扭曲动作，可以呈震颤样。肌张力障碍常常因随意动作诱发或加重，伴有肌肉兴奋的泛化。

　　其中，用于肌张力障碍的 DBS 手术治疗，比其在帕金森综合症中的应用落后了大约十年。对内侧苍白球(GPi)或丘脑底核持续电刺激已应用于多种肌张力障碍的治疗。GPi-DBS治疗可以显著改善患者的重复运动、异常姿势和慢性疼痛，提高患者的生活质量。

　　儿童原发性全身型肌张力障碍患者可以从 GPi⁃DBS 中明显获益，特别是 DYT1 肌张力障碍。GPi⁃DBS 治疗 DYT1 肌张力障碍长期有效，GPi 刺激可显著改善肌张力障碍的许多表现，且不良反应的发生频率较低。

　　对于丘脑底核靶点，多项研究证实其对原发性肌张力障碍的短期和长期疗效良好。比较丘脑底核⁃DBS 和 GPi⁃DBS 疗效的随机双盲交叉试验结果显示，丘脑底核靶点在量表评分改善上优于 GPi。

　　DBS植入后，肌张力障碍性异常动作可能在开机后即刻至数日内改善，而肌张力障碍性异常姿势一般需经过数周至数月才能改善。

　　与手术相关的常见不良反应主要是感染、血肿、导线移位、设备故障等。长期刺激的不良反应和靶点位置及刺激参数有关，GPi⁃DBS 可能出现构音障碍、运动迟缓、步态障碍等;丘脑底核⁃ DBS 可能出现异动症、书写恶化、感觉障碍等。

　　大部分刺激相关不良反应可通过调节参数得到改善， 但可能同时限制治疗效果。在患者选择、术后程控和并发症管理等方面需要多学科团队的参与。

　　40岁女性7年肌张力障碍史，Krauss教授成功治疗

　　GPi-DBS已成为肌张力障碍的标准治疗方法。几项研究表明，与遗传性或特发性肌张力障碍相比，DBS 对迟发性肌张力障碍/运动障碍 (TDD) 患者同样有效 。

　　Krauss教授案例分享

　　40 岁女性，在长期服用甲氧氯普胺后出现 7 年的肌张力障碍病史。

　　病史回顾：32 岁时，患者因恶心和胃轻瘫开始服用甲氧氯普胺，大约一年后，她出现了眼动障碍，以及口面部肌肉、舌头、躯干和头皮的肌张力障碍。几个月后，又出现颈后和右腿肌张力障碍。

　　患者无肌张力障碍或运动障碍家族史，包括帕金森病或震颤。经神经系统检查后确诊为甲氧氯普胺诱发的肌张力障碍。

　　此后，患者持续数月接受多种药物治疗，包括抗精神药物(dipiperon、risperidone、clozapine 和 olanzapine)和其他药物，肌张力障碍均没有明显改善。

　　就诊时，患者已无法工作或做家务，并患有失眠和抑郁症。检查显示面部肌肉有明显的阶段性肌张力障碍，包括眼睑痉挛、舌头运动伴口面部运动障碍、枕肌和颈肌受累伴有明显的头皮波纹运动、头部后屈和转动、上躯干肌张力障碍运动和右脚姿势导致步态异常。Burke-Fahn-Marsden 肌张力障碍评定量表(BFMDRS)的运动评分为 24.

　　术中情况：患者在 CT 立体定向和局部麻醉下进行手术。Krauss教授在其腹后外侧植入四极 DBS 电极，在术后立体定向 CT 成像确认 DBS 电极的正确放置后，放置不可充电的植入式脉冲发生器 (IPG)。

　　术后 CT 扫描中的自动导联检测显示以下坐标：右侧 GPi：x = 20.4.y =4.1.z=−4.8;左 GPi：x =19.6.y = 2.5.z = −3.9.

术后立体定向 CT 成像与术前 MRI 扫描融合显示双侧电极放置在后腹侧苍白球内侧。

　　术后情况：患者的腿部肌张力障碍完全消失，其他不自主运动得到明显改善，但患者颈部和头皮区域仍感到不适。放电时的刺激设置如表1所示。此时 BFMDRS 评分为 7(与术前相比提高 71%)。

　　在接下来的几个月里，Krauss教授又测试了几种刺激设置，患者肌张力障碍进一步改善。1 年随访时，患者运动 BFMDRS 为 1(改善 96%)。术后 2 年，IPG 被可充电设备取代。

　　随着刺激设置(参见表 1)和慢性刺激的持续调整，患者的不自主运动几乎完全消退。在 9 年随访时，49 岁的患者与伴侣住在一起，有了一份全职工作，并有能力照顾家人。目前，她继续接受慢性 DBS治疗，无任何副作用，BFMDRS 为 0.5(提高 98%)。

　　Krauss教授与肌张力障碍研究

　　Joachim K. Krauss教授在肌张力障碍的研究和治疗中，特别是在DBS的应用方面，做出了重要贡献。

　　1999年，他与同事在《柳叶刀》(The Lancet)发表了创始性的研究，首次展示了双侧内苍白球刺激对治疗颈部肌张力障碍的显著疗效，因此于2002年荣获德国肌张力障碍奥本海姆奖。

　　作为德国汉诺威医学院(MHH)神经外科的主任，Krauss教授带领的团队成为世界前沿的DBS治疗与研究中心之一，Krauss教授推动了DBS技术在各种类型肌张力障碍(包括颈部肌张力障碍)中的应用，显著提升了治疗效果。

　　MHH神经外科除了保留Samii教授时期显微神经外科的特色，还在DBS治疗帕金森病、痉挛性斜颈、原发性震颤、抽动秽语综合征，难治性头痛以及脊髓刺激手术治疗腰背疼痛、植物人持续昏迷状态疾病等，位居国际先进水平。

　　此外，Krauss教授还是《肌张力障碍治疗》(Treatment of Dystonia)一书的主编之一，该书系统介绍了肌张力障碍的多种治疗方法，包括肉毒毒素注射、DBS、口服药物、康复治疗以及实验性疗法。

　　Krauss教授创始性地将DBS应用于肌张力障碍治疗，不仅拓展了这一复杂运动障碍的治疗选择，还显著改善了患者的生活质量，同时也推动了该领域的研究与技术进步。

　　INC国际功能神经外科大咖：Krauss教授

　　Joachim K. Krauss 教授

　　世界立体定向与功能神经外科学会主席

　　世界神经外科联合会(WFNS)立体定向与功能神经外科委员会主席

　　欧洲立体定向与功能神经外科学会前主席、现任荣誉主席

　　德国神经外科学院现任院长

　　德国神经外科学会技术标准委员会主席

　　运动障碍学会神经外科协会负责人

　　Krauss教授是国际知名的功能性神经外科专家，主要的临床研究集中在复杂的脊柱神经外科手术、功能性神经外科手术(帕金森病、癫痫)和颅底手术上，创始了脊柱治疗上的几个新的治疗概念。擅长专业包括神经肿瘤学、小儿神经外科、血管神经外科、颅底神经外科、脊柱外科、脊柱外科、重建立体定向与功能神经外科、创伤神经外科、疼痛神经外科、脑积水外科等，涵盖面极为广泛。与此同时，教授在汉诺威医学院(MHH)中的医疗团队由高度专业化的专家组成，有效将患者的治疗提高到平均值以上。目前，教授在汉诺威医学院担任主任，并在神经外科学系任教。

　　资料来源：Krauss JK. Case report: Pallidal deep brain stimulation for treatment of tardive dystonia/dyskinesia secondary to chronic metoclopramide medication. Front Neurol. 2023 Jan 12.