治疗难度Next Level！别等到高级别胶质瘤“杀”了你的孩子！-国际神经外科医生集团

　　儿童高级别胶质瘤

　　胶质瘤是常见的儿童中枢神经系统(CNS)肿瘤，其中高级别胶质瘤虽然相对较少，但却是儿童较常见的肿瘤相关死因。儿童高级别胶质瘤(pediatric high-grade glioma,PHGG)约占儿童颅内肿瘤的6%-15%，尽管采用手术、放疗和全身系统性治疗，5年生存率也仅为20%!

　　颅内PHGG患儿的临床表现与肿瘤部位和年龄相关，常见的症状包括颅内压升高表现、癫痫发作、肢体运动和感觉障碍、脑神经麻痹、共济失调、言语障碍和记忆障碍等。婴儿可出现头围增加，学龄儿童可出现学习成绩差、疲劳和人格改变等。

　　与成人高级别胶质瘤不同，PHGG很少继发于低级别胶质瘤(<10%)，绝大多数为原发性高级别胶质瘤。

儿童高级别胶质瘤怎么治疗？

　　INC旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、儿童神经外科专家、世界神经外科联合会(WFNS)执行委员会&顾问委员会成员James T.Rutka教授对儿童胶质瘤研究颇深，尤其是儿童高级别胶质瘤，有着丰富的临床经验，擅长使用LITT、磁共振引导聚焦超声(MRgFUS)等技术进行PHGG的综合治疗。

　　他也是多伦多大学儿童病院(SickKids)、亚瑟和索尼亚拉巴特脑瘤研究中心主任，目前针对PHGG开展了多项临床试验，成功为多名患儿成功治疗(具体案例可至文末“相关研究”)。

James T.Rutka教授

　　儿童高级别胶质瘤：难治、挑战大!

　　儿童高级别胶质瘤(PHGG)的病因尚待确定，但已经确定了某些危险诱因，包括以前曾接受过放射线照射和存在某些遗传的家族性综合症，例如Li-Fraumeni，Turcot和NF1.

　　非脑干(主要是幕上)和脑干(以DIPG为代表)病变的生物学行为、治疗和结果往往不同。然而，无论发生在哪里，这些边界不明确、高度浸润的肿瘤都极难治疗，这对任何儿童神经肿瘤学家都是一个重大的挑战。

儿童高级别胶质瘤：难治、挑战大！

　　PHGG的症状与在良性肿瘤中发现的症状相似。然而，临床病程通常更为突然，由于瘤内出血，约5-10%患儿的病情会突然恶化。

　　非脑干高级别胶质瘤的特征性MRI表现包括t1加权像低信号、t2加权像皮质和白质高信号(表现浸润性肿瘤和血管反应性水肿)和不规则增强。

　　DIPG通常表现为大的扩张性脑干肿块，中心位于脑桥，占其三分之二。病变通常在T1上具有低强度或等强度信号，边缘模糊不清，在T2加权图像上具有模糊的高强度信号，这反映了肿瘤浸润性。但是，在流体衰减反演恢复(FLAIR)图像上，DIPG经常显得相对均匀。这些肿瘤的对比增强可能是可变的，但无预后意义。

高级别胶质瘤

　　颅内PHGG的治疗取决于肿瘤的类型、部位、大小和播散程度，以及患儿的年龄和一般情况等诸多因素。主要治疗方式包括手术、术后放疗和系统性治疗。手术治疗的目标是在安全的前提下尽可能地切除肿瘤、减少肿瘤的占位效应，并获得足够的组织用于病理学诊断。

　　PHGG手术原则

　　(1)手术切除在大多数的儿童弥漫性高级别胶质瘤中起重要作用，手术切除程度与患儿总生存期(overall survival,OS)和无进展生存期(progression free survial,PFS)存在关联。肿瘤的部位､组织病理学类型及手术切除程度均为影响患儿预后的重要因素。

　　PHGG手术治疗的目标是尽可能地安全切除肿瘤，缓解颅内压升高、减轻肿瘤占位效应引起的症状，增强患儿对放、化疗的耐受程度，延长患儿的生存时间，并获得足够的组织用于病理学和分子诊断。

　　(2)对于大脑半球或小脑的PHGG，肿瘤全切除可以显著延长患儿的OS。对于脑干和丘脑的PHGG，若有明确强化的病灶或存在局限的影像学边界、占位效应明显，且突破或邻近脑室或脑池表面，可以考虑手术切除。

　　(3)4岁以下婴幼儿PHGG少见，好发于半球和邻近侧脑室的脑实质，约占PHGG的10%-20%。对婴幼儿PHGG应予以积极的尽可能安全切除。分子病理学检测或可发现有效的治疗靶点。

　　(4)几乎所有的PHGG都会复发。再次手术切除复发的PHGG仍可改善患儿预后，但相关临床证据的差异较大。复发PHGG的预后差，术后无论是调整化疗方案、进行靶向治疗或再程放疗，患儿的中位PFS仍不超过4个月，中位OS不超过6个月。

　　PLGG放疗适应证

　　(1)年龄<3岁的PHGG(DIPG除外)患儿通常先给予化疗控制病情，可不进行放疗或将放疗延至3岁后，或将其作为复发或转移PHGG的挽救性治疗手段。

　　(2)对于复发PHGG(包括DIPG)，目前无标准治疗方案，放疗作为可选方案能够在一定程度上控制肿瘤的进展。在复发PHGG的治疗中，再程放疗患儿的OS优于传统化疗、靶向治疗及免疫治疗。

　　(3)放疗作为年龄>3岁PHGG患儿的标准治疗方案，推荐术后4-8周内尽早开始。

　　(4)DIPG目前缺乏有效的全身治疗方案，放疗仍是标准治疗方法。

　　(5)对于复发性PHGG及DIPG，再程放疗可一定程度上缓解患儿的神经功能缺损症状、控制肿瘤的生长，是可选的治疗方案。

　　大脑脑叶高级胶质瘤

　　儿童半球高级别胶质瘤的手术和术中影像为基础的导航有着密切相关，尤其对于“功能区”或“功能哑区”的肿瘤定位，这是基于和整体生存的相关性。

　　外科干预的目的是获得组织以进行组织学诊断和肿瘤的减容。边界合理的病灶可通过肿瘤全切治疗，而浸润性较强、边界不明显的肿瘤侵占中线或涉及脑深部组织时，手术的目标应该是安全的尽大切除。

大脑脑叶高级别胶质瘤

　　弥漫性内生性脑桥胶质瘤(DIPG)

　　DIPG是常见于5-10岁的儿童中具高度恶性、进展性的侵袭性肿瘤。中位生存期约为9个月。临床表现通常是颅骨神经病、长束迹象和共济失调。此外，还可能有继发于脑室梗阻的ICP升高的迹象。症状持续时间很短。NF1患者的病程可能比较缓慢。DIPG的诊断标准往往基于明确MRI，因此，活检常被看作是不必要的。

弥漫内生性桥脑胶质瘤

　　治疗DIPG的挑战在于其恶性的高级别的组织学特征及其位于脑干中心区域位置这一特殊性。目前的重要治疗手段是FRT，手术或仅限于活检，活检主要被用于在MRI病变不确定并有不寻常的表现，或当研究方案有此要求时。立体定向活检已被证明是安全的。化疗在DIPG管理中的作用仍在评估中。

　　治疗DIPG，Rutka教授有什么新技术?

　　在Rutka教授的带领下，多伦多大学儿童医院的 Arthur & Sonia Labatt 脑瘤研究中心在治疗DIPG这种极具侵袭性的脑瘤疾病方面取得了令人振奋的进展。

Rutka教授演示低强度聚焦超声利用声波的力量暂时打开血脑屏障。图源：Sunnybrook健康科学中心

　　目前正在进行MRI磁共振引导聚焦超声 (MRgFUS) 治疗DIPG的临床研究。这是一种很有前途的非侵入性治疗中枢神经系统肿瘤的方法，针对DIPG脑肿瘤的特定区域，能够跨越血脑屏障(BBB)，并提高治疗的强度和准确性。(具体研究请戳→脑干胶质瘤DIPG竟是“儿童杀手”!INC国际儿童大师Rutka教授有什么好方法?)

　　Rutka教授咨询案例：DIPG压迫脑干

　　9岁女孩瑶瑶1个月来出现短暂呕吐、单眼斜视、嗜睡和头痛等症状，就医检查后诊断为脑干病变和梗阻性脑积水。核磁共振扫描显示，弥漫性脑干病变累及延髓、脑桥和中脑下部。第四脑室受到压迫，导致幕上脑积水。

　　突如其来的噩耗将原本3口之家安宁和谐的生活摧毁。孩子难道真的得了难以治疗的DIPG吗?多方搜寻之下，他们选择远程咨询INC加拿大Rutka教授。Rutka教授对于PHGG的研究非常深入，有着较为丰富的临床经验。

Rutka教授远程回复节选

　　INC国际儿童胶质瘤治疗专家团

　　INC国际儿童脑瘤大师

　　加拿大Rutka教授

　　James T. Rutka教授

　　教授是世界神经外科联合会(WFNS)执行委员会&顾问委员会成员之一，发表超过500多篇的文章，在临床上的研究方向以颅内肿瘤为主，对胶质瘤、纤维瘤、颅咽管瘤、室管膜瘤具有多年的临床经验，擅长清醒开颅术、显微手术和被广泛用于治疗恶性脑瘤和癫痫的国际前沿技术激光间质热疗(LITT)技术经验，对于儿童胶质瘤，尤其是高级别胶质瘤开展多项临床试验，其所在的医院加拿大SickKids是世界上知名的三大儿童医院之一。

　　INC国际颅底手术大师

　　德国巴特朗菲教授