INC巴教授“禁区”手术图解案例二 | 全切中脑胶质瘤-多形性黄色星形细胞瘤

　　揭开大咖开颅手术神秘面纱

　　在神经外科的历史上，与大脑其他部位相比，脑干因其特殊的解剖位置和重要的生理功能，长期以来被称为脑部手术的“禁区”。INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团成员教授、国际颅底脑干肿瘤手术大咖Helmut Bertalanffy(巴特朗菲)人生当中第一次主刀脑干手术可以追溯到30多年以前。

　　当巴特朗菲教授开始接诊脑干病变患者时，突然意识到肩上责任之重大。因此，巴特朗菲教授努力做好术前、术中和术后的每一个细节，争取最好的治疗结果。随着手术的脑干病变患者的增多，巴特朗菲教授的手术技巧也越来越纯熟。

　　巴教授表示脑干已不再是手术禁区，他有着丰富的成功治疗和预后良好的案例。今日分享的是一例巴教授示范手术的中脑顶盖胶质瘤，经幕下小脑上入路联合幕上开颅切除中脑顶盖胶质瘤，术中显微镜下肿瘤全切，术后半年复查磁共振未见明显复发，达到最大程度功能保护前提下影像学全切，让我们一探究竟。(上期分享：“禁区不可能手术”技术图解!INC巴教授成功全切一例丘脑海绵状血管瘤)

　　什么是中脑顶盖?

　　中脑顶盖，上丘和下丘，四叠体。三者基本可以画等号。

　　顶盖包含上丘、下丘，是视觉、听觉反射中枢。脑干顶盖部易发胶质瘤，包括毛细胞型星形细胞瘤(常见)、星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤，其中毛细胞型星形细胞瘤全切后，中位生存期可达40年。

　　脑干顶盖毗邻多个重要脑组织，包括中脑导水管、松果体、小脑、丘脑等。

　　肿瘤生长压迫脑组织或手术术中稍有不慎就会造成眼球运动障碍、斜视、复视，听力下降、走路不稳等严重后果……

　　可致人昏迷的“拇指盖”大小之地

　　脑干位于间脑之下，脊髓之上，构成了人体中极为关键且高度复杂的脑部结构。尽管显微外科技术的进步已使得这一曾经被视为“手术禁区”的区域逐渐为神经外科医生所涉足，但脑干手术依然如同在生死边缘的峭壁上行走，其风险异常严峻。在此区域进行手术操作，任何细微的失误都可能导致患者丧失感觉、意识，乃至呼吸功能。因此，脑干胶质瘤的治疗一直是神经外科领域内一项极为艰巨且具有挑战性的难题。

　　病史摘要

　　2018 年底，21岁的大学生小远(化名)突然出现剧烈头痛伴呕吐症状。反复头痛已经严重影响到正常的学习和生活，在19年进行了脑脊液分流术，术前磁共振检查提示中脑导水管狭窄，但并未发现占位性病变。分流术后症状消失，小远重新回到校园。2021 年 2 月他再次出现剧烈头痛伴呕吐，并有眼球向上运动困难，调压后症状消失。于当地医院就医检查，提示中脑顶盖占位性病变，最大直径约8mm，随后一年磁共振复查无变化。2022 年 8 月复查磁共振提示肿瘤增大，最大直径 12mm。2022 年 10 月复查核磁提示肿瘤增大，自行测量肿瘤大小约 18mm,两月内竟激增6mm!迅速增长的肿瘤，让一家人陷入恐慌，必须尽快找到能为孩子安全手术的主刀医生。

　　▼术前MRI

　　▼MRS

　　INC巴教授手术纪实

　　手术方案

　　术前计划：

　　经幕下小脑上切除中脑上部及第三脑室肿瘤

　　经幕上纵裂切除中脑下方肿瘤。

　　幕下小脑上入路：由小脑上面进入，分离小脑与天幕下缘的界面，逐渐向下牵拉小脑，使其自然间隙扩大，最终到达肿瘤的位置。小脑上入路可显露深部的松果体区、中脑后及中脑外侧、三脑室及颞底后部，常用于暴露小脑中线部位的深部肿瘤如松果体区肿瘤，比如生殖细胞瘤、松果体母细胞瘤、星形细胞瘤和其他罕见的病变如脑膜瘤、表皮样瘤、纤维性星形细胞瘤等。重要的是，该入路灵活多变，由于在丘脑枕操作轻柔，病人耐受良好，有些血管性病变如小脑天幕的动静脉漏或动静脉畸形同样可以采用该入路。

　　手术纪实

　　在苏州大学附属第四医院(苏州市独墅湖医院)神经外科手术室，由巴教授主刀。

　　术中纪实

　　任何一台手术，医生们都希望彻底切除病变，同时在这一过程中尽可能地不损伤正常组织，综合考虑小远的病情后，巴教授联合苏州大学附属第四医院(苏州市独墅湖医院)的神经外科团队，为他设计了手术方案。

　　术前计划好，术中按计划，术后才能达成好的效果!巴教授凭着四样东西判断肿瘤大小：打开之后通过肉眼去看;凭手中感觉，到底是硬还是软，质地如何，区分肿瘤边界;术中电生理监测区分边界;看心跳变化。几十年探究于脑干领域，巴教授早已对脑干这一“手术禁区”中如何最大程度安全切除肿瘤有自己的“独家秘诀”，这台高难度的脑干手术终于顺利结束，实现全切。

　　▼首先幕下小脑上入路，切除肿瘤上部及第三脑室上部肿瘤

　　▼使用显微剪刀、CUSA切除中脑上部肿瘤，瘤腔止血。

　　▼切除第三脑室后方肿瘤，并止血

　　▼剪开小脑幕左侧缘

　　▼切除中脑下部肿瘤至第四脑室底

　　▼严密缝自体硬膜

　　▼术前术后MRI对比

　　预后

　　术后病理：多形性黄色星形细胞瘤 CNS WHO 2级

　　多形性黄色星形细胞瘤(Pleomorphic xanthoastrocytoma )多形性黄色星形细胞瘤(PXAs)占星形细胞瘤<1%，有时伴有1型神经纤维瘤病。WHO 2016的定义是星形细胞胶质瘤，具有大的多形性和多核细胞，梭形和脂质细胞，密集的胞外网状网络，大量嗜酸性颗粒体，常伴有神经元分化。它是II级肿瘤，但在高达30%的病例中，存在间变性特征(WHO为III级)。缺失IDH 1-2突变;MGMT启动子甲基化很少见，而BRAF V600E突变的发生率为50% - 70%。MRI显示幕上病变，多见于颞叶，累及皮层和上覆软脑膜，常呈囊性，并有中度或对比强化。

　　标准治疗包括最大限度安全切除。通常对3级肿瘤进行术后放疗。预后一般良好，但与其他一些局限性星形细胞肿瘤相比，复发率较高，且一些肿瘤会发生恶性进展。

　　切除范围是与复发相关的最重要预后因素。由于 CNS WHO 2 级 PXA 倾向于复发、播散并进展为更高级别的PXA，早期干预并进行完整的手术切除非常关键，在完全切除后可采取观察等待策略。CNS WHO 3级 PXA 患者应接受额外治疗(可能接受术后放疗的成人)。

　　参考资料：《Central Nervous System Tumours: WHO Classification of Tumours》(2021.5th)

　　案例总结

　　01 中脑的神经核团及其损伤症状如下：

　　1. 红核(Red Nucleus)：位于中脑上丘平面的被盖部，呈圆柱状。主要接受来自小脑和大脑皮质的传入纤维，并发出红核脊髓束，相互交叉后到对侧，下行至脊髓。红核损伤可能导致运动协调障碍。

　　2. 黑质(Substantia Nigra)：位于中脑被盖和大脑脚底之间的板状灰质，内含黑色素，主要功能是产生神经递质多巴胺，与运动控制有关。黑质病变，多巴胺减少，可引起震颤麻痹(帕金森病)。

　　3. 中缝核(Raphe Nuclei)：位于脑干中缝附近的狭窄区域内，包含5-羟色胺能神经元，其主要功能是产生神经元递质——5-羟色胺。该递质与情绪调节、睡眠和疼痛感知有关。中缝核损伤可能影响情绪和睡眠。

　　4. 下橄榄核(Inferior Olivary Nucleus)：广泛接受脊髓全长的上行投射纤维和脑干感觉性中继核团的传入纤维。下橄榄核发出纤维越过中线行至对侧后，在延髓背外侧聚集上行，与脊髓小脑后束等共同组成小脑下脚。下橄榄核损伤可能影响小脑功能，导致协调障碍。

　　5. 三叉神经中脑核(Nucleus Mesencephalicus Nervi Trigemini)：与传导咀嚼肌、面肌和眼球外肌的本体感觉有关。三叉神经中脑核损伤可能导致面部感觉障碍。

　　6. 动眼神经副交感核(Nucleus Oculomotorius Accessorius)：位于中脑动眼神经核上端的背内侧，由此核发出的纤维参与构成动眼神经，支配瞳孔括约肌和睫状肌。损伤可能导致瞳孔反应异常和眼球运动障碍。

　　02 中脑胶质瘤手术的难点包括：

　　1. 精确的切除范围和深度判断：由于胶质瘤沿着神经鞘膜浸润性生长，没有明确的边界，术中难以做到病理学上的完全切除。

　　2. 功能区的辨识和保护：需要精准辨识并避开功能区，以减少神经功能损伤。

　　3. 肿瘤的恶性程度和生长特点：根据术中肿瘤出血止血难易程度，术区范围对周围神经核团影响程度以及病变恶性程度等因素综合把控切除程度。

　　4. 手术入路的选择：需要根据多模态影像评估综合判读，并运用影像软件进行术前入路模拟，选择合适的手术入路、避开传导束及重要神经核团是手术成功的关键点。

　　5. 脑干手术风险高：脑干是中枢神经系统中手术风险最高的部位，不同部位、不同生长方式的肿瘤在手术方案的选择、手术并发症及围手术期护理方面具有各自的特点。

　　03 中脑手术的“安全区”

　　中脑手术的“安全区”是指在进行脑干手术时，可以最小化损伤脑干功能区的特定区域。根据Spetzler教授的研究，中脑的安全区包括以下几个部分：

　　(1)中脑前区：中脑前区的病变可以经大脑脚局部的区域切除，内侧以三叉神经为界，外侧以皮质脊髓束为界，这样可以避免皮质脊髓束和红核的损伤。脚间池内手术操作切入点的上界为大脑后动脉，下界为小脑上动脉。

　　图 1 中脑手术安全操作区。A，大脑脚横断面观，有 3 个手术安全操作区：中脑外侧沟，上下丘之间，B，中脑前面观，示意中脑前区;C，右侧中脑后外侧面观，示意中脑外侧沟;D，中脑后面观，示意上下丘间区。注释：Cerebral ped., 大脑脚;CST，皮质脊髓束;interped.fossa，脚间窝;mid.cerebell.ped.

　　(2)中脑外侧沟：中脑外侧沟自内侧膝状体向下至中脑桥脑沟走形，上方有大脑后动脉的 P2 段跨过，中间部有脉络膜后内侧动脉跨过，下部有小脑上动脉的小脑中脑段、滑车神经、天幕缘跨过。该部位的手术安全区位于黑质的前外侧，内侧丘系的后侧。从红核至黑质走形的动眼神经为该区的前内侧界。

　　(3)丘间区：上丘和下丘之间的区域由于分布有很少的神经纤维束，因此可以选择该区作为手术的切入点。

　　这些安全区的确定是基于对脑干解剖结构的深入理解和手术实践经验的总结，它们为脑干手术提供了相对安全的手术路径，以减少对脑干的损伤和术后并发症的风险。在实际手术中，医生会根据病变的具体位置和患者的个体差异，选择最合适的安全区进行手术操作。

　　临床经验分析表明，脑肿瘤手术切除的程度与预后密切相关，目前手术原则仍是在安全的前提下最大范围地切除肿瘤。中脑顶盖部胶质瘤临床罕见，病理级别相对良性,进行积极的显微外科治疗能取得较好的效果，而手术之难又让多少医生望而却步。神经外科医疗技术不断创新发展，脑干肿瘤终将被克服，获得良好预后的患者只会越来越多。对于患者而言，当罹患如此让人绝望的疾病，最重要的也是不放弃希望，避免徘徊犹豫期间进行的一些不必要的治疗措施，甚至是不可逆转的手术，成功的手术只有一次机会。建议首先寻求手术的最优化，选择医院重在主刀医生的选择，手术医生的能力、技术水平和成功案例，说不定下一个转弯处就出现新的生机。

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