中外专家超强组合“拆弹”，脑干肿瘤“瑟瑟发抖”

　　2024年中国行，从北京连通世界、共造生命希望

　　首都医科大学附属北京天坛医院 & INC德国巴特朗菲教授，什么样的手术需要如此强强联合?

　　头痛、嗜睡，颅脑检查竟发现一颗罕见脑瘤。虽然肿瘤体积并不大，但是，就这样大小的一个肿瘤，却随时可以让年仅15岁的少年浩宇陷入危险之境!

　　而在国际范围内，大多数医生都因恐惧而避开这种“小”肿瘤的切除术。为什么?这还得从这肿瘤所在的位置——脑干说起。

　　“脑干手术不是闹着玩的，轻则残，重则死，家里人、病人有没有接受这个后果的勇气和信心?见过多少家里人和病人在这一步打了退堂鼓，或者犹犹豫豫下不了决心，那么这种情况相当于让医生担全部风险，换你，你来么?手术后病人瘫了、残了、植物人了，你承受得起么?”……

　　这个时候，手术，还是不手术?

　　脑干肿瘤治疗过程中难免遇到两难选择。

　　脑干、丘脑、基底节等复杂位置一度被称为“手术禁区”，对于这些位置的疑难脑瘤患者来说，安全全切肿瘤获得良好预后，和有效规避很大程度上可能发生的严重开颅手术并发症(偏瘫、失明、面瘫等神经功能损伤)，一直是治疗成功的关键所在。在这条艰难的求医路上，一部分患者在了解到治疗的巨大风险后选择了退却;还另一部分患者认为世界这么大，总会有希望的。对于这些患者来说，时间更加宝贵，如果不能尽快找出合适的方案，那么很可能就会在犹豫中耽误病情，或者做出不适合患者的选择，可能造成难以挽回的伤害。

　　然而，没有医生对手术有把握，下一步怎么办?

　　时下，在中国来看病就诊正成为越来越多海内外患者的选择，因为在这里他们也能享受到国际前沿的医疗技术服务。INC引入国际前沿神经外科手术技术，同时与国内同行共同探讨神经外科领域新技术成果，促进前沿技术的分享，推动医学跨国交流，造福更多病家。

　　幸运的是，浩宇遇到了在国内学术交流的巴教授，强强联合之下顺利手术，尽可能切除肿瘤的同时，无新发神经功能损伤。

　　术后1年随访时，巴教授建议这个少年：“现在不要再担心，专注于学业和毕业，并定期进行 MRI 检查(每8至10个月做一次)，过正常生活吧!”

　　▼浩宇术后病理

　　毛细胞型星形细胞瘤(PA)是一种常见的后颅窝良性肿瘤，特点是界限清楚、生长缓慢，常见于儿童和青少年。这种肿瘤分型较好，多数患者手术切除即可获得良好预后。

　　去过很多医院，他们都说延髓手术风险特别大!

　　“我可以为你手术!”

　　绝望之时，偶遇希望，让他们既惊又喜，却也不敢轻易抉择。

　　“去过很多医院，他们都说延髓手术风险特别大，让我们慎重考虑，我们就特别害怕。而巴教授给予的结论是比较理想的，巴教授的评估为何如此有信心?……”

　　Tips：延髓重要的解剖结构及功能

　　位置：向上延伸-桥脑，向下延续-脊髓，上起桥延沟，下至锥体交叉平面。呈锥形，上端宽，下端窄;分下方闭合部(含脊髓中央管)和上方开放部(对应四脑室下部);内部延髓下份闭合部的灰、白质分布与脊髓类似，但上份受到四脑室影响逐渐变化。

　　功能：网状结构神经核团(血压、心脏活动、血管舒缩的自主性神经中枢);下橄榄体背侧网状核控制呼吸(呼气、吸气的自调节中枢);吞咽、恶心呕吐的躯体反射。

　　结构：灰质核团包括舌下神经核、迷走神经背核运动核、孤束核、三叉神经脊核及疑核，延髓固有灰质核团下橄榄核、背内侧橄榄副核以及薄束核、楔束核。

　　浩宇2023年3月中旬以来持续头痛、嗜睡等症状。行颅脑磁共振平扫和增强检查，提示延髓背侧偏左、左侧小脑扁桃体前见结节样异常信号，怀疑胶质瘤。但医生表示头痛症状和延髓占位病变关系不大。

　　有的医生建议手术治疗，但手术风险高，需慎重考虑。

　　有的医生又建议保守观察，三个月或一年后复查。

　　后就诊于北京其他医院，医生表示头痛症状和延髓占位有直接关系，但手术风险极大，术后效果很不理想，手术无实际价值和意义。

　　不同医院、不同医生，评估结果均不一样，但浩宇一家知道的是，这个延髓位置的肿瘤手术风险极大。

　　浩宇在父亲的陪伴下再次来到现场面对面咨询巴教授。早在远程视频咨询巴教授时，巴教授就已经进行了详细的评估，“这位年轻的病人在延髓左背外侧有一个边界清楚的、质地均匀的、外向生长的肿瘤，最有可能是一个低级别的胶质瘤。”这样的回复对于浩宇一家无疑是一个好消息。

巴教授咨询报告截取

　　当一家人问到下一步是否可以保守治疗时，巴教授明确表示：“‘保守治疗’?是什么治疗?这是观察，但这并不算治疗，不会解决肿瘤的问题。除了手术切除，我不知道还会有什么其他治疗方案，支持早期手术……”

　　对于为什么要手术，巴教授也进行了具体的分析：

　　1)肿瘤现在相对小，而且容易达到;

　　2)延髓尚未被深入的浸润(如果不行任何治疗的话，在将来一定会发生的)，肿瘤没有恶性特征表现(但随着时间的推移可能会转化为恶性);

　　3)巴教授对这种类型的肿瘤手术有非常丰富的经验。

　　4)术后预后是非常好的，术后的生存期和生活质量 - 根据目前的信息 -也是非常好的。

　　我经常在这个区域做手术，大多数的医生不敢在这里动手术

　　虽然巴教授给予了肯定的答复，但是浩宇父亲仍为儿子感到担心。延髓是人体的呼吸、心跳中枢，面对如此位置的肿瘤，安全手术成为一大难题，家人一直处于焦虑之中。已经远程咨询过巴教授的他们，这一次想要亲自见见他。

　　巴教授再一次表示：“因为我经常在这个区域做手术，绝大多数的医生不敢在这个区域动手术。”

　　在脑干上“动刀”，不仅要求医生对解剖的深入理解、手术入路的精准设计和理念、精细娴熟的手术技巧，还要有顽强的意志和耐心，稍有闪失，后果不堪设想。也正因此，巴教授对待每一个手术案例就像艺术一样，力求每一招每一式都尽力做到精细。成功的上千例脑干手术案例，是他30多年来、一步一个脚印，不断创造“禁区奇迹”得来的。点击阅读：精研30+年、1000+例脑干手术艺术「巴教授2024国际神外年会揭秘」

　　这番话仿佛拨开了浩宇一家求医路上的重重迷雾，他们心中重燃希望，坚信北京天坛医院与巴教授的携手合作，必将为他们打破绝望的枷锁，迎来光明。

▼巴教授和天坛医院国际部专家讨论手术入路、体位等问题

　　脑干胶质瘤，手术还是不手术?

　　脑干胶质瘤的治疗以综合治疗为主，包括手术、放疗、化疗、基因靶向治疗以及免疫治疗等新疗法。手术原则是在保护功能的前提下极大程度地切除肿瘤，以延长患者的生存期;部分有脑积水或颅高压症状但不适宜肿瘤切除的患者可选择减压术、分流术缓解症状。除以下所列的适应证外，最终是否采取手术治疗需结合病情的轻重、进展速度、患者的一般情况及意愿进行综合考虑。

　　适合手术切除：

　　1外生型BSG

　　2局灶内生型BSG

　　3伴有局灶性强化或11C-MET PET-CT显示伴有局灶高代谢的弥散内生型BSG

　　4不伴有局灶性强化或11C-MET PET-CT成像显示不伴有局灶性高代谢的DIPGs可选择开放活检术或立体定向活检术

　　5观察期间表现出恶变倾向的胶质瘤(体积变大、MRI增强扫描出现强化、侵及周围结构)

　　INC巴教授脑干胶质瘤国内手术部分案例

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　　INC巴教授脑干胶质瘤专著发表部分案例

　　2020年新版的世界脑干手术专著《Surgery of the Brainstem》(脑干手术)中，巴特朗菲教授撰写的《adult brainstem glioma》(成人脑干胶质瘤)这一章节，回顾性研究了1996年至2017年间接受手术治疗的73例患有脑干神经胶质瘤的成年患者。重点详细阐述了脑干手术的技术要点、操作技巧、手术入路、手术体位等。

　　中脑胶质瘤手术案例

　　脑桥胶质瘤手术案例

　　延髓胶质瘤手术案例

　　不适合手术切除：

　　1弥散型BSG累及整个脑干(中脑、脑桥、延髓)

　　2伴有软脑膜播散或种植的BSG

　　3Karnofsky功能状态评分(KPS)<50分，脑干功能严重衰竭的患者

　　4合并多脏器功能异常，无法耐受手术者

　　1、9岁女孩脑桥弥漫中线胶质瘤(DIPG)

　　9岁的珍珍2个月时间，从行动迟缓发展到肢体僵硬，行走易摔倒。病程进展如此之快，让父母始料不及，辗转多地，影像检查均提示脑桥弥漫中线胶质瘤。

　　INC巴教授评估结果

　　“DIPG 无法通过手术有效的被治疗。因为肿瘤累及整个桥脑，DIPG 无法通过手术有效的被治疗。在这种情况下，可以按照通常的国际方案进行放化疗。”

　　2、48岁男性左侧额顶颞岛叶长出橙子大小肿瘤

　　48岁的马先生一年前偶然查出左侧额顶颞岛叶巨大占位-低级别胶质瘤，无任何症状，但病变大小已经达到了86×64*41mm。当再次复查时，病变体积已经增大到90mm多，达到一个橙子体积大小。

　　INC巴教授评估结果

　　我不想在神经方面使患者的情况变得更糟糕，我认为我们可以在患者接受肿瘤治疗后，明年再讨论手术的必要性。

　　3、61岁男性左侧丘脑-基底节-颞叶胶质瘤

　　2022年，60岁的宗先生出现嗜睡、视物重影伴有头晕，反应迟钝，右下肢轻度无力等症状。时隔一年，宗先生竟查出丘脑胶质瘤。历经了一场活检手术后，最终明确罹患“IDH野生型胶质母细胞瘤，WH0 4级”。

　　INC巴教授评估结果

　　高级别(WHO 4级)胶质瘤弥漫性浸润左侧丘脑和基底节区，并在局部发挥相当的占位性作用。由于肿瘤的大小、位置和范围以及组织病理学结果，该病例没有手术适应症，如果真的计划进行大范围的手术，那么病人的右侧将完全瘫痪，他将无法说话(失语症)，也许还会发生其他并发症。

　　后记

　　“医生不是上帝，没有决定生死的权利。”英国著名神经外科医生、作家亨利·马什在著作中提到的这句话让人无限感叹。随着现代医学的发展，我们正在一步步攻克禁区、一步步战胜那些原本看起来不可能成功救治的疾病，一切都在探索中，然而总有未知之地等着医学的进一步发展攻克。

　　对于许多神经外科病患，尤其是病情复杂、肿瘤位置深(如脑干、丘脑、视神经……)的患者来说，时间更加宝贵，当得到教授可以手术的评估意见之后，他们彷佛看到了最后的希望。一个人的生命，永远掌握在自己手里。医生只是在恰当的时候助上一臂之力。当拥有这种决心和信任时，也是给成功的治疗增加砝码。