同是海绵状血管瘤，脑干为何成“危险雷区”？直击国际大咖“围剿第一现场”

　　在神经外科领域，脑干一度被称为"手术禁区"。脑干海绵状血管瘤占全部脑海绵状血管瘤的19%-30%，每年出血风险是其他部位的两倍以上，90%的脑干海绵状血管瘤患者以症状性出血为首发表现。当68岁的患者因第二次延髓出血被推入手术室时，国际脑干手术专家巴特朗菲教授面临着一场毫厘之间的生死较量——在密布颅神经核团的脑干，一个16mm的血管瘤正在威胁着患者的生命健康。

　　走近INC巴教授手术“现场”

　　想知道你的脑干海绵血管瘤将如何被切除吗?国际大咖如何穿越禁区，将血管畸形安全切除?

　　当你被推进手术室，意识渐渐模糊，生命便完全交托给了医生。此刻，唯一知晓手术全程的只有主刀医生——让我们跟随国际脑干手术专家巴特朗菲教授的第一视角，亲历一场高难度的脑干海绵状血管瘤切除手术，揭开无影灯下的生命奇迹。

　　病史摘要

　　68岁女性，第一次延髓出血发生在手术前5年，第二次出血发生在手术前5个月。反复出血加重了神经系统症状，出现右面部感觉迟钝、吞咽困难、构音障碍、轻度右侧偏瘫和明显的步态共济失调等……改良Rankin评分3分(中度残疾)。

　　术前MRI显示左侧延髓外侧有一个16毫米圆形病变，提示出血性海绵状瘤，病灶的大小比第一次出血后大。

　　INC巴教授手术纪实

　　手术纪实

　　体位和术前准备

　　▼行乙状窦后髁上入路、脑干安全区橄榄区入路，手术体位，半坐位，头稍屈，左侧耳后切口C形，并进行术中MEP、SEP和舌下肌电图(hypoglossal EMG)监测。

　　乙状窦后入路开颅

　　▼乙状窦后髁上入路开骨瓣后，暴露乙状窦及枕骨大孔，磨除枕骨大孔外侧缘，包括髁状窝，使橄榄核周围的小脑延髓池广泛暴露。硬脑膜沿乙状窦切开，切口向下延伸穿过大孔。

　　重要颅神经及血管的暴露及保护

　　▼从小脑延髓池释放脑脊液后，小心翼翼得解剖颅神经、脉络丛、PICA和椎动脉，仔细观察了延髓的外侧部分，注意保护后组颅神经、PICA及通向髓质的穿支等。

　　“橄榄核“脑干安全区及病变的定位

　　▼术中可以看到由正常脑干实质覆盖的病变，及其引起的含铁血黄素改变和轻微的表面隆起，使用90°剥离指小心细致的分离病变，在舌下神经起点后方穿刺，经软脑膜切开橄榄区。病变不是外生的，而是位于切口的正下方。

　　▼延髓的手术安全操作区。A，延髓横断面示有 3 个手术安全操作区：前外侧沟，橄榄区及延髓后外侧沟;B，延髓前外侧观，示进入橄榄区和前外侧沟的区域，紧位于舌下神经根下方;C，后面观示后正中沟和后外侧沟手术安全操作区

　　瘤体安全切除

　　▼在确定合适的切口平面后，使用极细尖钳和显微剪沿该平面解剖海绵体的整个表面，剥离指也有助于将较深部的病变从死角中剥离。同时小心翼翼 地剥离海绵状血管瘤的壁，同时进行电凝，使柔软的病变边界变硬，便于从脑干中剥离下来并切除。术中尼莫地平溶液冲洗，可防止局部血管痉挛。对海绵状血管瘤内的多条小动脉供血血管进行了细致的解剖、电凝和阻断。与往常一样，最粘连的部分在病灶剥离的最后阶段细致处理。

　　病变全切后，可见毫米级的切口大小，病变周围的颅神经和血管正常完好，无损伤，随后进行关颅，手术顺利完成。

　　预后

　　术后立即拔管，病人没有出现新的神经功能缺损。术后核磁可以确认完全切除病变和减少肿块的效果。术后随访3年，患者无新的神经功能缺损或复发。改良Rankin评分由术前的3分(中度残疾，需部分帮助，但能独立行走)提高到0分(完全无症状)。

　　▼术后一年复查MR，未见复发，脑组织正常。

　　脑干位置为何更易出血?

　　脑干海绵状血管瘤占全部脑海绵状血管瘤的19%-30%，其出血率是其他部位脑海绵状血管瘤的两倍以上。90%的脑干海绵状血管瘤患者以症状性出血为首发表现，因此再出血风险及相关神经功能障碍成为临床关注重点。研究表明，首次症状性出血后的1-2年内存在再出血的时间聚集现象。虽然50%患者神经功能可在随访期内改善，但短期内再次出血会阻碍功能恢复，甚至导致灾难性神经功能恶化。

　　目前脑干海绵状血管瘤治疗获益患者的筛选需综合评估出血史和解剖位置，但仍有19.2%病例存在治疗指征不明确的情况。再出血风险与神经功能恶化程度是临床决策的核心考量。

　　多项研究指出，多次出血史、伴发发育性静脉异常(DVA)、较大病灶体积以及1年内新发神经事件是预测再出血和神经功能恶化的危险因素。

　　虽然深部海绵状血管瘤(包括脑干海绵状血管瘤)与浅表海绵状血管瘤在生物学上有相似之处，但是其临床过程往往更具有危险性。这是因为深部海绵状血管瘤周围存在着更为密集的神经纤维丛和神经核团等神经组织结构，少量出血即可出现症状，更易被诊断出血，意味着其出血的发现率更高。

　　脑干大小与颅神经

　　中脑有第Ⅲ、Ⅳ对脑神经的核团;脑桥有第V、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对脑神经的核团;延髓有第Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ对脑神经的核团。

　　脑神经共12对：Ⅰ嗅神经、Ⅱ视神经、Ⅲ动眼神经、Ⅳ滑车神经、Ⅴ三叉神经、Ⅵ外展神经、Ⅶ面神经、Ⅷ位听神经、Ⅸ舌咽神经、Ⅹ迷走神经、Ⅺ副神经、Ⅻ舌下神经。

　　脑干复杂的解剖结构

　　在神经外科的历史上，脑干一度被认为是无法触及的禁区，鲜有医生敢于在其内部及周围实施手术。他们认为，脑干复杂的解剖结构和重要的生理功能，使得手术的风险远远大于获益。然而，INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团成员、国际颅底脑干肿瘤手术大咖巴特朗菲教授拥有30多年脑干手术经验。点击阅读：300+成功案例!让这种脑干肿瘤走出禁区，原来手术才是“正解”!

　　巴教授作为世界神经外科联合会(WFNS)教育与技术委员会前主席，专研脑干、脊髓、颅底、丘脑等疑难位置神经外科疾病手术，是名副其实的“国际颅底、脑干肿瘤手术大咖”，国内患者尊称他为“巴教授”。近40年，数千台疑难神经外科疾病手术，巴教授历经千万个小时用超精确的物理剥除诠释了医术为何为艺术。

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