脑干胶质瘤有好的治疗建议吗？

　　脑干胶质瘤（BSG）的治疗以综合治疗为主，包括手术、放疗、化疗、基因靶向治疗以及免疫治疗等新疗法。放疗是DIPGs的标准治疗方案，但只能短暂的好转症状，无法延长其总生存期。化疗对部分复发或术后残余的PAs合适，但各种化疗方案均未能好转DIPGs的预后。手术可好转外生型及局灶型低级别肿瘤的预后。

　　一、手术

　　手术原则是在保护功能的前提下较大水平地切除肿瘤，以延长患者的生存期；部分有脑积水或颅高压症状但不适宜肿瘤切除的患者可选择减压术、分流术缓解症状。除以下所列的适应证外，较终是否采取手术治疗需结合病情的轻重、进展速度、患者的一般情况及意愿进行综合考虑。

　　1.手术适应证：①外生型BSG。②局灶内生型BSG。③伴有局灶性强化或11C-MET PET-CT显示伴有局灶高代谢的弥散内生型BSG。④不伴有局灶性强化或11C-MET PET-CT成像显示不伴有局灶性高代谢的DIPGs可选择开放活检术或立体定向活检术。⑤观察期间表现出恶变倾向的胶质瘤（体积变大、MRI增强扫描出现强化、侵及周围结构）。

　　2.手术禁忌证：①弥散型BSG累及整个脑干（中脑、脑桥、延髓）。②伴有软脑膜播散或种植的BSG。③Karnofsky功能状态评分（KPS）＜50分，脑干功能严重衰竭的患者。④合并多脏器功能异常，无法耐受手术者。

　　二、放疗

　　1.放疗的适应证：DIPGs；高级别BSG；低级别BSG：（1）外生型（Ⅰ型）和局灶内生型（Ⅱa型）：肿瘤全切除术后应密切观察，出现肿瘤进展可行放疗；部分切除或活检者视分子病理结果，选择放疗和（或）化疗，或定期观察，肿瘤进展时应治疗。（2）顶盖型（Ⅲa型）、导水管型（Ⅲb型）和NF-1相关（Ⅲc型）BSG：可以优选观察,肿瘤进展时选择手术切除或立体定向活检术，明确组织病理及分子病理类型，指导后续治疗。

　　2.放疗的相对禁忌证：年龄＜3岁者；一般情况差或脑干功能严重衰竭无法耐受放疗者；存在严重脑积水未处理者；伤口未愈合或局部存在感染者。建议尽可能明确病理诊断后选择放疗，避免误诊误治。

　　三、立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery,SRS）

　　SRS是放射治疗的一种不同形式，在立体定向头架的引导下，一次性高剂量射线或大分割剂量（≤5次）准确聚焦照射在靶区，可合适杀死肿瘤细胞，其机械误差在毫米级内，较常见的设备包括伽玛刀、赛博刀、改变的直线加速器和质子束设备。这种单次或高分割剂量的SRS治疗，一般要求肿瘤体小、边界较清晰。从循证医学角度而言，目前只有Ⅳ级和Ⅴ级的循证医学证据支持伽玛刀治疗某些BSG。

　　1.适应证：SRS适合治疗手术后和（或）放疗后残留或复发的局限性胶质瘤，特别是PAs等低级别、边界相对清楚的胶质瘤。

　　2.禁忌证：DIPGs不宜行立体定向放射治疗。

　　四、化疗

　　目前为止，各种化疗方案均未能好转BSG的预后。由于此前药物临床试验的入组标准不包括病理诊断，所以在分组设计中存在的缺陷，影响试验结果。建议对BSG患者在获取组织病理及分子病理的基础上，选择性应用化疗药物。

替莫唑胺，图片仅供参考

　　1.脑干低级别胶质瘤的化疗：15%～20%的儿童BSG是低级别星形细胞瘤，具有低级别胶质瘤的特征，呈现慢性发展过程，化疗对部分病例合适，低龄儿童（通常＜10岁）可以推迟或避免放疗。（1）适应证：临床诊断、活检或手术未全切除的脑干低级别胶质瘤；复发的脑干低级别胶质瘤。（2）化疗方案：①细胞毒药物化疗：卡铂联合长春新碱方案或硫鸟嘌呤、甲基苄肼、洛莫司汀、长春新碱联合方案；②分子靶向药物化疗：对有BRAF-MEK-ERK通路及PI3K-AKT-mTOR通路相关分子改变的脑干低级别胶质瘤，可行相应分子靶向药物治疗，如索拉菲尼、威罗菲尼、依维莫司等；③贝伐珠单抗化疗：以贝伐珠单抗为基础的化疗方案对缓解幕上儿童低级别胶质瘤的神经功能衰退有利，但停药后几乎全部肿瘤再次进展，并需注意蛋白尿、关节炎、嗜睡等3级以上不良反应及警惕远期毒性。该方案对儿童脑干低级别胶质瘤需要进一步研究，可不作为一线化疗方案，需谨慎用药；④化疗方案的优化：化疗过程中肿瘤进展者，需根据此前化疗药物的特点、进展时肿瘤的影像学特点、患者状况、肿瘤的分子病理检测结果等对化疗方案进行优化，个体化的化疗方案仍可能对肿瘤进展者合适。

　　2.DIPGs的化疗：目前尚无合适的化疗药物，放疗是其标准治疗。迄今为止，无论是传统细胞毒药物，还是替莫唑胺、贝伐珠单抗等多种化疗方案均未能好转DIPGs的预后。

　　3.儿童脑干非DIPGs高级别胶质瘤的化疗：儿童脑干非DIPGs高级别胶质瘤发病率较低，目前对这类疾病的分子特征知之甚少，预后较差，尚无统一的化疗方案。

　　4.成人BSG的化疗：针对成人BSG化疗的研究较少，传统细胞毒药物、替莫唑胺、贝伐珠单抗等化疗方案的治疗效果仍有待评估。

　　五、肿瘤进展或复发的治疗方案

　　1.PAs复发或进展：建议多学科咨询讨论决定优选治疗方案。

　　2.WHOⅡ～Ⅳ级肿瘤放化疗后出现进展或复发：如患者一般情况良好，肿瘤呈局限性或外生性生长，可考虑再次手术。如肿瘤弥散性生长，患者一般情况难以耐受手术，予以对症支持治疗。

　　活检

　　一、立体定向活检

　　1.适应证：脑干内病变弥散内生性生长，侵犯范围广泛；病灶多发、多灶侵犯者；高危患者或年老者，一般状况较差，不能耐受开颅手术者；不能除外非手术性疾病时，如炎性反应、淋巴瘤和神经变性疾病等。

　　2.禁忌证：有严重的出凝血功能障碍者；怀疑细菌性炎性反应、脓肿或寄生虫，病变可能通过穿刺扩散者；定向手术局部头皮严重感染者；高度怀疑血管相关性疾病者。

　　二、开放活检

　　1.DIPGs患者一般情况良好，可以耐受手术者。

　　2.MRS、11C-MET PET-CT显示肿瘤内部具有高度异质性。

　　3.立体定向活检未获得明确病理者。

　　国际神经外科联合会(WFNS)教育委员会主席德国Helmut Bertalanffy(巴特朗菲）教授曾在2020年脑干肿瘤手术经典专著《Surgery of the Brainstem》中的《Adult Brainstem Gliomas》章节中回顾性研究了1996年至2017年间接受手术治疗的73例患有内在性脑干神经胶质瘤的成年患者，以下列举其中三例脑干胶质瘤全切并得到良好预后的经典案例：

　　23岁男士脑干中脑较大胶质瘤，手术全切后5年未复发

　　基本情况：23岁男士患有进行性头痛、复视和轻微的记忆力减退

　　术前：a、b图患者术前MRI影像显示脑干中脑较大占位，肿瘤占位引起梗阻性脑积水

　　手术入路和体位：额叶正中颅骨切开术，仰卧位。a图箭头指示了额叶半球入路，f图术中照片显示，肿瘤主要通过椎板末端进入，高于保留的前交通动脉。

　　术后：d、e图MRI影像提示肿瘤得到全切，病理结果为1级毛细胞型星形细胞瘤。无围手术期并发症，无神经和认知缺陷，术后5年随访未见复发。

　　30岁女士脑干中脑胶质瘤，手术全切后9年未复发

　　基本情况：30岁女士，有复视和轻微右侧偏瘫

　　术前：a、b图患者术前MRI显示中脑肿瘤，患者较初接受立体定向囊肿抽吸和间质放疗，并被诊断为毛细胞型星形细胞瘤，但肿瘤仍在生长。

　　手术入路和体位：病人仰卧位（c图），通过左侧颞下入路进行手术。事先放置腰部引流管，并在暴露期间释放脑脊液以放松大脑并避免颞叶损伤。术中完整保留Labbé静脉（d图），通过切开其周围的蛛网膜层而与颞叶分离。e图表示使用小型Cavitron超声手术抽吸器（CUSA）探针切除肿瘤，同时保护邻近的滑车神经（箭头指示）。

　　术后：无手术并发症，f图显示伤口愈合正常，患者预后良好，无神经功能缺损。组织病理学检查为1级毛细胞型星形细胞瘤。g、h图术后MRI影像显示，肿瘤全切。随访MRI记录手术后9年无肿瘤复发。

　　20岁女孩脑干胶质瘤，手术全切，5年未复发

　　基本情况：20岁女孩，1型神经纤维瘤病，有几种皮肤表现，有严重头痛和复视症状

　　术前：a、b图术前MRI显示脑干中脑占位，肿瘤导致导水管闭塞。

　　手术入路和体位：c图表示半坐位进行了手术，通过左侧小脑上天幕下入路全切肿瘤。d图显示整个外侧枕骨区域暴露在下，直到滑车神经出口（箭头所示）。e图表示脑干的进入点选择在上丘脑的侧面，较后的肿瘤切除腔约6mm

　　术后：f、g图术后MRI影像显示肿瘤得到了全切。患者无并发症，无其他神经系统缺陷。术后病情平稳，术后5年内无肿瘤复发。

　　得了脑干胶质瘤并不代表要放弃，脑干胶质瘤虽然位置凶险，但是手术还是可以做的，而且也有必要做。手术加放化疗，这个治疗胶质瘤的常规方案依然适用于脑干胶质瘤。