眶内脑膜瘤的手术入路有哪些？

　　多数眶内球状脑膜瘤,单纯经额入路即可获得足够空间,切除肿,保留重要结构。眶前内侧脑膜瘤,采用经额内侧入路。如球后肿瘤位于眼肌内或眶尖,骨窗应更靠外侧。笔者认为手术暴露应包括切除眶顶和眶外侧壁,打开眶外侧裂,必要时应磨开视神经管,这样可以较好地暴露眶尖部分。

　　眶内脑膜瘤的手术入路及操作步骤

　　原则上应在开颅后,再分离距顶骨质和额顶硬膜,此处硬膜较易与蝶骨小翼、眶上裂和视神经管剥离。位于眶前外侧肿瘤,采用改良眶外侧入路。如肿瘤从前外侧向后外侧生长,需延长眶外侧入路切口。肿瘤位于背侧眼肌内,并延伸至眶尖,可采用局限眶外侧入路或扩大外侧入路转成经额入路,形成扩大 Kronlein入路或额眶联合入路。

　　这些改良外侧入路都为硬膜外入路,只有当肿瘤长入颅内才需切开硬膜,硬膜缺损可用骨膜、阔筋膜或冻干硬膜进行修补,可缝合或用纤维蛋白胶粘合。

　　切除眶顶、眶外侧壁和蝶骨小翼后,在眼球和眶上裂间纵行切开眠筋膜,切口在提上险肌和外直肌之间。牵开切口,细心处理眶内脂肪。确认眶上静脉和三叉神经第一支(额神经),并仔细分离。必要时可结扎静脉。同时确认总腱环,如有可能找到眼动脉(位于视神经下方)。打开视神经管背、外侧,明确局部解剖结构。分开硬膜和蛛网膜鞘后,找到视神经,可使眶尖良好暴露:可见视神经管、视神经和动眼神经,泪腺神经、滑车神经和三叉神经眼支进入眶上裂,眼静脉经此回流入颅。上述结构均位于眶筋膜下,眼肌外。动眼神经和外展神经的分支则进入眶上裂后直接进入眼肌内。

　　治疗原发视神经鞘脑膜瘤时,应采用经额硬膜外入路。打开视神经管,并于管内视神经上纵行切开硬膜和蛛网膜鞘,尽可能靠近端切断视神经(切端无瘤)。用蚊式钳夹持切端将视神经从管内分离,找到下方眼动脉,电凝并切断。操作时动作轻巧,以防将眼动脉起始部从颈内动脉上撕脱。沿视神经循至球后,近巩膜处切断神经,可保证全切肿瘤和受侵犯的视神经。如脑膜瘤已通过视神经管侵犯颅内,应扩大切口作颅内探查。颅内手术方法同视交叉处手术入路。

　　总结

　　硬膜外入路是眶部手术的较佳途径,手术风险小。1963年以前通常采用经额硬膜下入路进行眶部手术,病人需住院3周。采用硬膜外入路,住院时间降至8-10天。

　　我们治疗的436例眼眶占位病变中,开颅手术占69%,距外侧入路( Kronlein入路)占19%,单纯跟眶手术占12%。在1955-1963年间有3例术后死亡病例,有2例属年老和广泛生长肿瘤,病人有严重高血压和动脉硬化,术后因额叶牵拉出现严重颅内出血一例术后3天死亡,一例死于术后第5天。第3例病人是24岁男性因巨大蝶眶脑膨出,引起颈内动脉向前移位,经额开颅,将脑组织回纳颅腔时动脉损伤,不得不阻断颈内动脉,病人于术后7天死亡。1963年后采用硬膜外入路,同时麻醉技术和手术方法得以改进,无手术死亡。

　　相关资料信息来源：Schmidek Sweet Operative Neurosurgical Techniques, 4th edition