「时间都去哪了？」手术室1天 vs 手术时间5小时，病人都经历了什么?

　　“手术大概要多长时间?”

　　这几乎是每个患者或家属术前都会问医生的一个问题，医生可能回答：“如果手术顺利，大约需要5小时左右吧。”

　　第二天，患者老早就推进了手术室，直到下午还没出来，从进手术室到现在已经8个小时了，还不见人影。家属就坐不住了，因为找不到手术医生(手术医生在手术室)，只好找到值班医生，一脸不安和焦燥地问：“医生，我们家人早上8点前就去手术室了，现在都8个小时了，怎么还没出手术室啊，昨天医生不是说大约5个小时吗?是不是手术出问题了?”“还需要多长时间?”因为值班医生不了解手术室情况，还不能随便乱讲，只能安慰家属，不要着急，稍安勿躁，耐心等待。

　　手术过程中，医生和患者(或家属)在理解和交流时，常会因为对时间和流程的不同理解产生误解。

　　其实，病人一般问的“手术时间”常是door-to-door，而医生回答的手术时间一般是“skin-to-skin”。

　　因此就会出现这样的情况，病人进去之后根据手术室安排情况有可能十几个小时，但是医生真正做手术的时间可能只有更短的数个小时。

　　“Door-to-Door”时间涵盖患者从进入手术室到离开手术室的全过程，包括麻醉准备、术中操作、术后复苏等。而“Skin-to-Skin”时间仅指手术刀切开皮肤到缝合结束的实际操作时间。

　　医生常用Skin-to-Skin描述手术时长，而家属关注的更多是Door-to-Door的整体时间差。这种时间上的理解差异可能导致术后沟通障碍，通过术前详细解释和术中阶段性反馈，可有效改善医患关系和家属的焦虑情绪。

　　那在进入手术室的这些时间(door-to-door)里，患者可能都会经历什么呢?大体上分为如下四个阶段：患者术前准备、麻醉、摆体位消毒铺巾、手术开始(skin-to-skin)、麻醉复苏。根据不同手术情况，术前准备通常涉及患者剃头备皮、插尿管、静脉通路建设、心电监护、术中电生理监护等，有时患者接台，可能入手术室后还在复苏室等待接台后才开始术前准备。

　　在神经外科脑瘤手术中，接下来就是切皮、开颅、肿瘤暴露、切除肿瘤病变等直至最后关颅、缝皮，这就是医生通常说的手术时间，skin-to-skin医疗文书中记录的手术时间。手术结束后，麻醉复苏、撤呼吸机和气管插管，观察患者有无手术和麻醉并发症，然后根据病情，再出手术室，送至普通病房或是重症监护室。

　　一台高精密手术如何开展?

　　在已知的宇宙中，人类大脑是极其精密复杂的东西。一台高质量的大脑手术，通常需要一个各司其职的团队。神经外科医生用一把手术刀，做着关于生死的概率题，谁都知道没有对错，生命可以如此顽强，也可以如此脆弱。当然作为一名神经外科医生，只有患者返回家中继续生活，再也不用与医生打交道的时候，成就感才最终实现了最大化……在手术台前，天堂与地狱真的就只有一步之遥。如何才能完成一台成功的神经外科手术呢?

　　主刀医生是统领全局的大将军，往往要经过十几年的“磨刀功”，才能人刀合一，刀刀制瘤，而不伤及正常神经。神外手术往往难度大、时间久，两到十几个时不等，神外医生要在保证手术安全、有效前提下，带领团队尽快结束战斗。一只超强的神经外科团队也是手术成功的关键。

　　麻醉医生既是神外手术的前锋，又是整台手术的保护神，他们不仅要保证麻醉安全到位，还要全程监测生命体征。

　　有时候，神外手术还会需要电生理监测医生，他们是手术过程中的侦察兵，他们术中监测神经功能并及时反馈主刀，主刀再根据手术情况决定切瘤策略，以避免造成病人的神经功能损伤。

　　根据手术复杂程度，主刀医生需要1-3位助手，高效合作可使手术流畅、避免医生过度劳累，更加保证手术安全。

　　器械护士则负责手术器械的保管和递送，是手术器械的群管理员，他们需要深入了解手术流程、能跟主刀医生默契配合。

　　为保证手术顺利进行，巡回护士会全程为团队成员提供帮助，是整个手术团队的补给及协调站。

　　除了急诊的创伤手术之外，一般的神外手术都是择期手术，需要提前安排时间，先行完善病人检查，做好术前准备。主刀医生会在术前与病人深入谈话，告知他们手术安排、手术风险、手术前后的相关事项。

　　一台“生命禁区”手术直播!国际脑干大咖手术大公开

　　据新华社报道，一台惊险挑战的脑干-延髓手术在苏州一家公立三级医院展开，进行了现场示范手术教学全国直播，约近万名医生及病友线上观看了这场开颅手术，INC德国巴特朗菲教授作为手术主刀医生，从术前沟通→摆体位→手术切口设计→开颅→肿瘤全切→关颅→术后查房，巴教授全程参与。

　　脑干延髓是心跳、呼吸等关键生命中枢，神经核团高度密集，脑干海绵状血管瘤随就如这样“不定时炸弹”有反复出血造成肢体瘫痪、呼吸困难无力甚至昏迷等风险，手术一直以来都是神经外科界难题。在中德学术交流中，这位来自INC旗下的国际知名神经外科大咖受邀参加第一届独墅医帜神经外科论坛(颅底解剖培训斑)暨江苏省医学会/医师协会神经外科颅底学组研讨会，围绕“脑干海绵状血管瘤的手术”做课程演讲，并进行延髓手术示范直播，在苏州大学附属第四医院(苏州市独墅湖医院)手术团队配合支持下成功主刀一例脑干延髓海绵状血管瘤的全切手术，又再次挽救了一位19岁少年——点击阅读：19岁脑干海绵状血管瘤少年逐梦未来——“原来我还活着!”

　　第一步：入院手术阶段

　　1、谁做手术?

　　一台高质量的大脑手术，通常需要一个各司其职的团队。巴教授作为主刀医生将统领全局，在保证手术安全、肿瘤得到尽可能全切的前提下，带领团队尽快结束战斗。此外，手术助手、麻醉医生、神经电生理医生、器械护士、巡回护士也都是这台手术的重要人员。

INC巴教授与中国神经外科专家团队合影

　　2、手术前会发生什么?

　　周密的术前准备是确保手术顺利和成功的前提，不论是紧急还是择期神经外科手术，都必须根据患者具体病情尽力使术前准备缜密而周全。

　　巴教授中国示范手术术前

　　▼和国内神经外科医生团队进一步确认患者临床信息

　　▼术前谈话

　　教授会在术前与患者或者其家属深入谈话，交代病情，客观地讲明手术的必要性;告知他们手术安排、手术风险、手术前后的相关事项。

　　3、手术期间会发生什么?

　　手术室人员和主要器械设备都有相对固定的位置。护士会结合患者麻醉方案，估计麻醉和手术过程中可能发生的问题并做好手术过程的监测工作，包括呼吸、心率、血压等功能的连续监测，以保障病患在手术中的生命安全。

　　麻醉医生会根据手术及病人个人的要求制定安全舒适的麻醉方案，帮助病人慢慢进入“梦乡“。

　　在进行正式的手术前，手术室里还在有序进行着标准且复杂的术前准备工作，教授一切准备工作都亲力亲为，检查调试手术设备、为患者亲自摆体位安装头架、与国内手术团队再次确定手术方案、和麻醉医生沟通，一切都为了即将开始的手术做准备……

　　巴教授中国示范手术术前准备纪实

　　▼患者手术体位摆体

　　巴教授亲自指导患者体位摆放及完成术前皮肤手术切口设计等，亲自详细指导术前准备。

　　▼检查和调试显微镜

　　▼给患者安装骨钉及固定头架

　　▼再次沟通手术方案

　　▼和国内手术团队确认手术器械

　　▼绘制手术切口

　　合理地设计皮肤切口是成功神经外科手术的先决条件。

　　▼术中神经电生理医生在放置电极

　　▼再次查看术前核磁

　　▼所有医护人员有序准备工作中

　　▼手绘图解为国内医生讲解手术方案

　　▼与术中电生理监测医生沟通监测项目

　　术中电生理监测是神经外科医生的另一双“眼睛”，神经电生理监测由苏州大学附属儿童医院副主任医师王勇强医生完成。巴教授会主动要求电生理医生需要做哪些神经监测，术中需要重点关注哪些问题，手术当中也会调整监测的方式。

　　▼和麻醉医生沟通术中用药

　　麻醉医生是整台手术的保护神，他们不仅要保证麻醉安全到位，还要全程监测生命体征;根据主刀医生要求调整术中用药并进行记录。

　　▼器械护士清点手术器械

　　▼切口消毒

　　消毒铺巾，为了更广泛的开放硬脑膜和充分暴露损伤区域，需要进行寰椎椎板切除术，可以提供一个更灵活的入路到达病变区域。

　　▼麻醉医生给予术中用药

　　▼刷手消毒、准备上手术台

　　▼巴教授检查手术器械(部分巴教授亲自从德国带来的手术器械)

　　第二步：术中手术阶段

　　术中会发生什么

　　巴教授常使用的站立位“口控显微镜”行显微肿瘤切除术，这样使得术中显微镜下术野和双手手术操作达到行云流水般的“眼+手+术野“合一流畅完成手术。

　　▼正式开始手术，切开头皮。

　　▼上显微镜，准备剪开硬脑膜

　　▼手术进行中

　　▼从寰椎后弓侧方进行解剖时要仔细，采用低功率烧灼参数，手术操作要仔细，避免造成动脉损伤及刺破硬脑膜或在分离肌肉时损伤椎动脉。

　　▼保证充分的骨瓣骨窗暴露是入路的关键，根据术中病灶的情况随时弥补骨窗暴露的不足，以达到更好的术野暴露。

　　▼术中使用刻度尺提示术野范围约1.5cm

　　▼做好术野止血，注意延髓表面大动脉及其分支处理及保护。

　　▼镜下可见海绵状血管瘤浸润突破延髓表面征象，从此处“突破口”作为脊髓表面切口，按序逐步分离肿瘤和脑组织。

　　▼在脊髓对侧病灶浸润突破延髓表面处做切口、钝性分离，使用由上至下按序逐步分离肿瘤和脑组织，避免过分牵拉脊髓造成神经损伤。

　　▼继续分离肿瘤和脑组织，注意避免出血，在切除病变过程中注意钝性分离、避免使用双极电凝损伤脊髓。

　　▼完整海绵状血管瘤病变取出，肿瘤全切。取出的病变瘤体病变组织大小约1*1cm大小。

　　▼瘤腔、术野止血，水密缝合脑膜，关颅，患者全程呼吸、心跳平稳，手术顺利。

　　▼缝合硬脑膜，准备关颅

　　▼术后再次查看电生理监测数据

　　第三步：术后住院阶段

　　术后发生什么

　　病人从麻醉中苏醒后，如果他的生命体征稳定，可自主呼吸，无明显并发症时，即可安返病房，部分危重病人送往ICU观察。如果患者本身病情较重或者手术不太顺利，可能需要长期保留气管插管。等到病情稳定，在复查MRI后，患者就能转回普通病房，此时家属终于能放心了，因为这意味着几周以后，他们就可以出院回家。

　　▼术后告知家属手术切除结果

　　▼术后当天，检查麻醉复苏后的患者

　　▼术后第1天ICU查房，患者状态良好

　　▼巴教授给ICU外患者家属看患者的状态

　　▼术后第5天查房，交代术后注意事项

　　▼术后第8天查房，患者正逐步回归正常生活

　　成功手术后并不是治疗的终点，巴教授还会对患者进行定期的术后随访，关注患者术后最新的恢复情况，解答患者术后的相关疑问。

　　手术直播回看方式

　　电脑端：登录网址

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　　病变的最大切除、术后并发症少、病人身体恢复得快、神经功能恢复得好，都能说明手术非常成功，但要做到这些，需要主刀医生拥有高超的技术水平、手术团队的密切配合、全手术周期的管理、尖端设备的保驾护航等等。而在这段惊心动魄的时间里，有些病人只要“睡上一觉”，醒来就能迎接全新生活，但也有很多病人就此沉睡。

　　当然这是一台成功手术的最终结果。相信每一位医生都会遇到那些希望医生能够保证手术100%成功，甚至希望医生能够写一份保证书的……我们应该了解到医学的局限，明白手术刀的风险，理解作为医生的无奈，医学所能提供的是医疗服务，这一服务并不确保一个必然的结果，医疗服务的结局，有时候是理想的治愈，有时候是差强人意的缓解和改善，有时候则是令人恐惧的失败或者死亡。

　　神经外科本就是在与天争命，毕竟要在头上动刀并非易事，病人能做的就是争取更好的医生主刀，我们才有机会安全无虞地从医院活着出来，这也是他们能为自己做的最大努力。

　　最后引用神经外科医师Henry Marsh的一段话：“大脑很神秘，它承载了人类的全部理智和情感，对人类生活至关重要，大脑的神秘程度可与夜晚的星空和宇宙相比肩，神经外科的手术过程优雅、精致、危险，又充满了深邃的内涵。器械穿过大脑，仿佛穿透病人的思想、记忆和梦境。”

　　参考资料：Do No Harm: Stories of Life, Death, and Brain Surg.Henry Marsh