INC国际教授高度疑难脑动脉瘤成功手术案例两则

　　1、较大动脉瘤压迫脑干，切除并血管搭桥术后如常

　　65岁女士，有左侧面部神经瘫痪和头晕1月，随后出现吞咽障碍和声带麻痹，随后就诊医院，影像检查显示3厘米大小的占位，考虑主要是血栓形成的VA椎动脉瘤，包括PICA（图1）。巴特朗菲教授为其进行手术，术后动脉瘤血栓形成的部分几乎完全切除，无因手术造成的神经功能缺损。

　　术者：Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授

　　图1：术前磁共振扫描显示部分血栓形成的VA-PICA动脉瘤，并压迫脑干（A-C）。D，术前左侧VA造影显示大量血栓形成的VA-PICA动脉瘤的灌注部分(箭头)。E，术前左侧VA血管造影，VA-PICA动脉瘤合并较大血栓形成，显示动脉瘤灌注部分(星形)和不同直径的左侧VA(箭头)和PICA(双箭头)。磁共振血管造影显示VA-PICA动脉瘤部分血栓形成(箭头)，CT显示动脉瘤的血栓形成及部分钙化(箭头)。

　　图2：A和B，CT显示动脉瘤囊切除和VA-PICA吻合术后，远外侧入路的骨磨除部分。C和D，术后MR显示动脉瘤体切除。E和F，术后血管造影显示成功的VA-PICA吻合术，不同直径的VA（星号）和PICA（双箭头）以及远端VA上的长期夹闭（单箭头）。

　　术后情况：

　　病人在手术当天即神志清楚，没有出现新发的神经功能缺损。在术后一天的检查中，未发现局部或远端梗死和吻合口再出血（图2，A和B）。MR显示脑干压迫效应解除（图2，C和D），术后血管造影显示吻合的PICA充盈良好、血流通畅（图2、E和F）。术后恢复顺利，无术后并发症。经过7年的随访，声带麻痹已痊愈，生活正常。

　　2、85岁未破裂动脉瘤患者，严重压迫脑干致瘫痪

　　一位85岁的妇女在一次预防性脑核磁共振成像(MRI)评估中被诊断为左无症状性后交通动脉瘤。她有高血压和轻微肺气肿的病史。血管造影显示一个12毫米直径的动脉瘤起源于后交通动脉（图3a）。由于她的年龄，医生建议她进行随访。然而，在随后的2年里，动脉瘤的直径扩大到30mm，并用含有的血栓物质压迫脑干和丘脑（图3b）。入院前5个月，临床症状发展为右侧偏瘫和左侧动眼神经麻痹。意识水平在入院前1个月下降，完全卧床不起。当MRI显示动脉瘤病灶直径达到35mm时，转到川岛明次教授所在医院进行手术治疗（图3c）。

　　术者：Akitsugu Kawashima（川岛明次）教授

　　图3：（a）诊断4个月后的血管造影显示动脉瘤直径为12毫米，起源于后交通动脉。（b） 诊断2年3个月后磁共振成像显示动脉瘤内有血栓，直径达30mm，压迫脑干。（c和d）在磁共振成像（c）和三维ct血管造影上，病灶直径扩大到35mm。6个月后（d）动脉瘤从后交通动脉向上扩张。右侧大脑后动脉未见。

　　图4：（a）经左外侧裂入路的手术视野。动脉瘤切除术后，动脉瘤夹闭成功，血栓被清除。动脉瘤周围未发现血管。（b和c）术后CT显示脑干解除占位效应，无缺血性病变。

　　术后情况：

　　病人的术后过程平安无事，无并发症，神经症状减轻。术后2周3D-CT血管造影证实动脉瘤完全夹闭，血栓完全清除（图4）。患者的神经系统状况有所好转，意识恢复到GCS15（格拉斯哥昏迷指数评分显示意识清醒），右偏瘫好转。术前完全性动眼神经麻痹部分好转。

　　颅内动脉瘤的预后与病人年龄、术前有无其他疾患、动脉瘤大小、部位、性质、手术前临床分级状况、手术时间的选择、有无血管痉挛及其严重程度有关，是动脉瘤病人蛛网膜下腔出血后伴有血管痉挛和颅内血肿者均是影响预后的重要因素。手术者的经验和技术熟练程度直接影响着手术结果，与预后有密切的关系。目前的显微手术技术已达到相当高的程度，既然颅内动脉瘤的较大危害是一开始出血造成的,并非由于外科手术，所以脑动脉瘤一旦发现需要干预，虽然并非全部的脑动脉瘤都要手术治疗，但密切的随诊观察重要。以免突发破裂而造成无法挽回的后果。