基底节区胶质瘤和它的“要命”邻居，7岁开颅术后竟无需进ICU

　　近期，一台高难度的小儿开颅手术在苏州大学附属儿童医院手术室进行。

　　这台手术令国际脑干大咖也直言：这是一个挑战!为了更好地切除肿瘤，他需要全程歪着身子为孩子手术。

　　小杰，一个活泼可爱的孩子，年仅7岁的他却因为头顶不经意间冒出的一个肿块，让家里的气氛顿时紧张了起来。忧心忡忡的家人不敢有丝毫耽搁，连忙带着他前往医院检查。竟发现左侧基底节区有一个大小约30*26mm的病灶，压迫内囊和丘脑。活检结果显示不排除低级别胶质瘤或瘤外改变可能。

　　“过六关”，“斩一将”，当然还得“保功能”，这台手术挑战巨大!

　　过哪“六关”?

　　肿瘤定位关、低龄儿童麻醉关、手术体位关、开颅取瘤关、术中出血关、术中监测关。

　　斩哪“一将”?

　　接着，主刀将运用精湛的手术技术从位于基底节区中央，且与重要的运动神经纤维相连的肿瘤顺利取出，还要保护运动神经纤维、脑组织以及血管，确保原有神经功能毫发无损。

　　无影灯下，柳叶刀锋，勇闯高难的执刀之手，是谁?

　　他就是INC巴特朗菲教授!

　　“我可以为这名男孩提供手术!”这是来自于国际神外大咖的自信。小杰父母坚定选择巴教授示范手术。由于手术的高难性，从摆体位→手术切口设计→开颅→肿瘤切除，巴教授全程参与。

　　巴教授正蹲着为小杰上头架，手术室内，中外专家通力合作，全力托起这个孩子的未来。

　　术后小杰恢复又如何?

　　令人欣慰的是，最终示范手术成功，术后小杰苏醒后直接从手术室转入普通病房，无需进ICU。

　　其实，开颅手术患者需在术后首个12-24小时常规入住神经外科重症监护病房(ICU)或亚重症监护病房(MCU)，病情稳定后转出至普通病房。对于手术室内就已苏醒，且状态良好的患者来说，可直接转入普通病房，这就是国际神外大咖的手术艺术。

　　大手拉小手，术后，巴爷爷和小杰一起做起了康复“小游戏”。

　　“隐秘的角落”基底节区-手术“六大关”!

　　1. 肿瘤定位关

　　术前DTI：

　　·手术入路，选择哪种手术入路取决于纤维追踪的结果。所以在手术前需要MRI的DTI序列图像，然后让专人来做重建。之后，图像会显示出运动纤维在肿瘤的哪个部位。如果运动纤维位于侧面，将从中部进入;如果运动纤维位于中部，将从侧面进入。

　　·保护孩子的运动功能，弥散张量成像(DTI)是当前能有效观察和追踪脑白质纤维束的非侵入性检查方法，能够立体、直观地显示纤维束的走形变化，帮助术者进行手术。因此，为了保护孩子的运动功能，巴教授建议术前进行DTI重建，图像会显示出运动纤维在肿瘤的哪个部位。这样主刀在手术时就能更加小心，避免误伤到它们。

　　术中导航：

　　工欲善其事，必先利其器。对于大脑深部或者功能区病变，术中导航也发挥着重要作用。看似普通的笔状神经导航棒在头上各个位置轻点，竟然能神奇的看穿颅内的一切。小杰的大脑完整的展现在屏幕上，基底节中央的肿瘤跃然纸上，连肿瘤的位置、形状及和周围功能区神经纤维束的关系都可以清楚的看见。由于位置较深，术中导航也花费了不短的时间进行调整。

　　2. 低龄儿童麻醉关

　　麻醉风险：低龄儿童对麻醉药物的代谢和排泄能力较弱，且对麻醉药物的敏感性较高。使用的麻醉药剂量稍有差异即可能引发术中和术后的呼吸抑制、心律不齐等风险。由于脑部手术通常时间较长，麻醉团队需要精确计算并实时调整麻醉深度，保持儿童生命体征稳定。

　　体温控制：低龄儿童的体温调节中枢尚不成熟，术中低体温可能加重麻醉药物的作用，导致呼吸抑制和低氧血症。手术团队通常需采取加温床垫、温热输液等方式维持正常体温，以防止低体温影响术后恢复。

　　3. 手术体位关

　　手术体位由手术医生、麻醉医生、手术室护士共同确认和执行，根据生理学和解剖学知识，选择正确的体位设备和用品，充分显露手术视野，确保患者安全与舒适。通俗易懂的说法：就是手术时的睡觉“姿势”，当您躺在手术床上，麻醉生效后。

　　为什么这样“凹造型”，摆“姿势”?那是因为手术部位决定你是在什么体位下完成手术。小杰这一台手术采用的是俯卧位，对于医护人员来说，这种体位的摆放难度系数也高达5.0.据说是极其“难凹”的造型。巴教授亲自摆体位，为此，他也全程侧着做手术。

　　4. 开颅取瘤关

　　这是这台手术最关键的时刻——在浩瀚无垠的大脑宇宙中，基底节区犹如一座繁忙的交通枢纽，它藏匿于颅骨的深处，却掌控着生命精细的操作台。这里，是神经纤维的密集丛林，每一条都承载着至关重要的使命——有的负责传递运动的指令，让四肢舞动、言语流畅;有的则专司感觉，将外界的触碰、温暖或是寒冷，细腻地转化为内心的感知。基底节，这位无形的指挥官，默默地在幕后工作，它接收来自大脑皮层——那个思考与决策的高地——的每一条指令，经过精密的筛选与调和，再将这些指令转化为我们身体的行动与反应，维系着意识与身体的和谐共舞。

　　而对于小杰来说，命运似乎在这个关键的区域开了一个大玩笑。他的病灶，就像是一个不速之客，悄然潜入了基底节区的核心地带，与那些掌控运动功能的神经纤维相连，藏身于一个既隐蔽又至关重要的位置。这不仅让病灶本身难以察觉，更使得任何针对它的手术操作都充满了前所未有的挑战与风险。

　　巴教授术前多次查看影像，并与国内团队交流。

　　5. 术中出血关

　　7岁、体重低，血液含量低。术中避免出血也成为手术关键，尽可能手术中不出血也是巴教授手术擅长的地方。

　　血容量限制：低龄儿童的血容量有限，一旦出血较多可能导致快速的血容量丢失，引起低血压、休克等危及生命的情况。手术中对出血的精细管理尤为关键，任何超出5%的血容量流失都可能对患儿产生严重后果。

　　凝血系统不成熟：低龄儿童的凝血功能尚未完全发育，术中出血后止血困难。手术团队需要持续监测患儿的凝血指标，并可能需在术中多次补充凝血因子和血小板以维持凝血功能。

　　6. 术中监测关

　　随着技术的发展，神经外科的医生们在手术中拥有一个特殊的“扫雷器"——电生理监测技术，可以为开颅手术保驾护航。为了保障小杰术后的生活质量，这一台手术也是如常使用了神经电生理监测。“面对巴教授的时候，他一般都是必须要有电生理监测。他甚至还讲，如果脑外科手术没有电生理监测，那是不人道的”。

　　案例分析：这个位置为何难?

　　这个“基底节”胶质瘤又何特殊?可能压迫影响哪些“要命”邻居?

　　基底节区(Basal Ganglia)是大脑中一组深层的、互相连接的灰质结构，位于大脑皮层下，主要与运动控制、行为调节、学习和情感等多个方面密切相关。基底节区的主要组成部分包括：尾状核(Caudate nucleus)，壳核(Putamen)，苍白球(Globus pallidus)，黑质(Substantia nigra)，致密体(Subthalamic nucleus)。

大脑基底节区示意图

　　基底节区的功能：

　　1. 运动控制：基底节在调节和协调自主运动方面起着关键作用，特别是与运动的起始、停止以及流畅性相关。它们通过调节运动皮层和脊髓之间的神经信号传递来实现运动的精细调节。

　　·在运动过程中的"计划"、"调整"和"执行"方面起着重要作用。

　　·通过其反馈回路控制运动的精确性和灵活性。

　　2. 运动学习：基底节参与习惯形成、技能学习和运动记忆的存储。它们帮助个体从经验中学习、调整行为并形成重复性动作模式。

　　3. 情绪与奖励：基底节与大脑的奖赏系统密切相关，尤其是尾状核和壳核。它们在情绪调节、奖励机制以及对奖励的动机性反应中发挥作用。例如，它们在药物成瘾、情感反应、目标导向行为等方面有重要作用。

　　4. 认知功能：基底节也参与一些高级认知功能的调节，尤其是与决策、计划和注意力控制等相关的过程。基底节通过与大脑皮层的互动，参与计划和决策制定的执行。

　　5. 动作的自动化：基底节帮助将复杂的动作变成自动化的行为模式。这意味着一旦某个运动或行为习得，它就能够以较少的意识努力进行。

　　基底节区的解剖邻居及其相关功能如下：

　　1. 内囊：内囊是位于丘脑、尾状核和豆状核之间的白质区，它由上、下行的传导束密集而成，分为前肢、后肢和膝部。内囊是人体运动、感觉神经传导束最为集中的部位，损伤后常出现“三偏综合症”，即病灶对侧出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。

　　2. 外囊：外囊位于豆状核和屏状核之间的薄层白质纤维板，背侧与内囊相连。外囊的白质含有皮质联合纤维，这些纤维负责连接大脑皮质和另一个皮质区域。外囊是胆碱能纤维从基底前脑到大脑皮质的通道，最终在豆状核周围加入内囊。

　　3. 最外囊：最外囊是岛叶皮质与屏状核之间的薄层白质，主要由短连合纤维组成，连接岛叶皮质与额盖、顶盖和颞盖。最外囊与岛叶相关的常见病变主要包括岛叶胶质瘤、海绵状血管瘤;岛叶癫痫;高血压性基底节区、丘脑区血肿及大脑中动脉动脉瘤等。

　　4. 丘脑：丘脑对多项脑功能至关重要，起着加工和配送中心的作用，中继和调节来源于外界和内部环境至大脑皮质的信息，反之亦然。丘脑参与包括意识、睡眠、记忆、感觉、运动等功能活动。

　　5. 屏状核：屏状核是位于大脑脑岛的深部，外囊和极外囊之间的一块扁平形灰质，与大脑皮质的众多区域存在双向连接。屏状核在大脑中的位置和功能目前尚不完全明确，但有研究提出屏状核可能与意识形成有关。

　　6. 杏仁核：杏仁核的主要功能为产生和传入大脑新皮质的各种外界信息相适应的情绪，是情绪学习和记忆的重要结构。杏仁核还负责处理面部肌肉和表情，辨别它是友好的还是有敌意的，以决定是面对这个人，还是逃避。

　　7. 红核、黑质：红核和黑质与基底节区有着广泛的联系，可以视为基底节的组成部分。红核及其联系神经受损时，可引起小脑性动作性震颤或小脑性共济失调。黑质是多巴胺能神经元的主要聚集地，与帕金森病等运动障碍疾病密切相关。

　　8. 下橄榄核：下橄榄核位于橄榄体内，是到小脑的重要中继核，是一个皱褶袋状细胞层，其内包有白质。下橄榄核周围包绕着密集的有髓纤维，称橄榄囊，它主要由起始于大脑皮质、尾状核、苍白球和红核的下行纤维束形成。

　　9. 齿状核：齿状核位于小脑白质深部靠近小脑蚓部和第四脑室顶的两侧。齿状核主要的功能包括对随意运动的计划和执行，也参与高级认知和感觉处理

　　困境之下，他们害怕什么?

　　小杰一家人的心被深深地揪紧，他们面临着一个艰难的选择：是应该勇敢地踏上手术台，尝试将这枚潜藏的“炸弹”拆除，还是选择保守观察，寄希望于时间的流逝能带来转机?手术，意味着要在这片神经网络的密林中开辟出一条安全的通道，其难度不亚于在暴风雨中穿越一片未知的森林;而等待，则可能让病灶悄然壮大，威胁到小杰的健康与未来。

　　如果病变一旦跨经基底节的运动感觉通路，常表现为进行性运动障碍，进展缓慢;如果肿瘤影响到内囊后肢，会出现进行性锥体束征，包括痉挛、虚弱或反射亢进;当瘤体深入边缘结构，可能会出现认知退化、人格改变和精神错乱等，不及时诊治会带来终身的后遗症。

　　这个决定，如同在黑夜中摸索前行，每一步都充满了未知与不确定。小杰一家在希望与担忧之间徘徊，渴望着能找到那束照亮前路的光。

　　手术 OR 不手术?巴教授又如何为他们指明治疗之路?

　　巴教授：“我之前就在相同位置切除过毛细胞型星形细胞瘤。这是一个困难的位置，但手术是可行的。”

　　巴教授的详细评估：

　　关于手术时机，巴教授也给出了自己的意见：

　　问题在于，除非将肿瘤切除，否则它不会自行停止生长。选择观察对患者没有帮助。肿瘤会逐渐增大，压迫基底节内的重要结构，甚至会向脑干生长，使情况恶化。如果患者病情逐渐加重，最终需要手术时，情况将远不如现在。那时的状况会更糟糕，手术并发症的发生概率也会更高。因此，将问题推迟到将来不是一个好选择。

　　我很明确这一点，因为有时患者是在非常晚期才来手术，那时我们总会问为什么没有在一两年前进行手术?现在太晚了。虽然我们仍然可以进行手术，但结果将大不相同。因此，家属应该认真考虑，不要将问题推后到将来(再解决)。

　　当然，也许在某个时候肿瘤更小，但由于患者没有症状，没有被发现。现在能检查到这个肿瘤是件好事。因为如果患者不做核磁检查，可能没人会知道，肿瘤就会越来越大。所以现在是个好时机，我们可以进行手术。

　　对于示范手术所在地苏州大学附属儿童医院，巴教授也表示赞赏。

　　刀尖上的手术艺术，追求极致的背后是一个孩子的未来!

　　精研神外40余年，一台台成功手术背后是巴教授多年来在临床上的积累与磨练，用强大的心理，高超的技术以及强壮的体格，心、技、体合一，致力将神经外科的手术技艺升华到艺术之境。

1974年的巴特朗菲教授

　　高难度手术更加要求术者记忆之高超。简单说，得有“外科手艺大咖”级别的能力，手稳、眼准，像做精细雕刻一样，一点一点地把肿瘤剥离开，同时还不能损伤周围的神经和血管。尤其是在脑部或者脊椎这种神经密集的地方，手术的每一步都得非常精准，一不小心就可能影响患者的感觉、运动功能，甚至生命安全。

　　巴教授毕竟是见过“大风大浪”的人——他可是以处理国际范围内极其复杂的脑干、颅底手术闻名的专家，类似的高难度情况对他来说，已经是“常规工作”。他独创的手术技术讲究“精准拆弹”，每一步都像在进行微创艺术。

　　这次手术中，巴教授依然延续了他一贯的理念：在不损伤关键结构的前提下，尽可能切除肿瘤。他的手术技术强调稳、准、细。“脑干、颅底的手术就像在‘刀尖上跳舞’，不仅要保证切得干净，还要做到手术后的功能完好，尤其在这样神经纤维和脑瘤相连的情况下。”

　　巴教授特别擅长在极其狭小、复杂的空间里游刃有余地进行操作，致力于把风险降到最低、创伤降到最小，为了更好的预后。

　　后记：父母之爱子，则为之计深远

　　“越早进行手术，孩子就能越快地恢复和生长，忘记这个肿瘤。”肿瘤如此狡猾，常如温水煮青蛙般让人在不知不觉中放松防备。切莫因症状轻微而选择拖延，否则，就像被困井底，待意识到危险逼近时，可能已错失治疗的黄金时机，留下无法弥补的遗憾。

　　父母之爱子，则为之计深远，他们用尽一生为子女分忧。未来虽充满未知，但只要勇敢地在正确的道路上探索前行，把握现在，做出最符合当下情况的明智选择，努力为孩子主动争取到一个充满希望和可能的灿烂未来。不让犹豫和拖延成为遗憾的源头。

　　我们也祝愿小杰能够早日回归正常生活，回归校园，健康成长。