【国际儿童脑瘤大咖Rutka】盘点儿童颅底各大病变系列四：颅咽管瘤-国际神经外科医生集团

　　01 儿童颅底病变

　　儿童颅底病变与成人相比通常具有独特的病理成分，再加上儿童的颅骨并未发育成熟、尺寸较小，因此在治疗上往往具有挑战性。在对颅底病变的回顾研究中，只有不到 5% 的无框架立体定向手术是针对颅底病变进行的。为了厘清儿童颅底病变(包括前颅窝、中颅窝、后颅窝)的表现和治疗， INC国际儿童脑瘤大咖James T. Rutka教授在一则研究中探讨了儿童颅底病变常见的外科手术方法及入路，并特别强调它们适用于儿童的颅骨修饰和并发症。本系列将以该研究为主，介绍儿童常见的各大颅底病变。

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　　02 儿童中颅窝病变：颅咽管瘤

　　儿童中颅窝病变可引起与蝶窦/蝶鞍、海绵窦、蝶翅/颞下窝等相关的症状，其中，位于蝶窦/蝶鞍的中颅窝病变可能导致垂体和下丘脑异常，如垂体功能退化、性早熟、继发性闭经和糖尿病发作等，它们还可能导致继发于视神经和视交叉占位效应的症状。

　　当病变位于海绵窦时，患儿可出现顽固性面部疼痛，肿瘤可影响视神经、第Ⅲ-Ⅵ颅神经、额颞叶以及颈动脉。当病变位于蝶翅/颞下窝时，可影响三叉神经、眼眶外侧和颞下窝的分支，导致面部畸形和吞咽困难。

　　在成人中，脑膜瘤和神经鞘瘤是较为常见的中颅窝肿瘤，而在儿童中，垂体腺瘤、颅咽管瘤、视神经胶质瘤等此前已有报道，本文将重点讨论颅咽管瘤的临床表现及治疗。

　　颅咽管瘤 & 临床症状

　　颅咽管瘤是在鞍区生长缓慢的良性肿瘤，最近的研究表明，颅咽管瘤占儿科脑肿瘤的1.8%-4.4%，多发生于5-14岁且无性别差异。颅咽管瘤通常单独发生，没有直接的家族遗传模式，也没有与颅咽管瘤相关的一致和特异性的染色体异常。

　　颅咽管瘤患儿可表现为头痛、视力障碍、内分泌障碍和精神障碍。与成人相比，儿童因占位效应或梗阻性脑积水而出现头痛和呕吐的频率高于视力困难，包括视力下降、复视、视力模糊、同侧偏盲、眼球震颤、单侧甚至双侧失明。

　　肿瘤位置与临床表现之间存在显著的关系，有研究称，尽管在80%-90%的患者中发现内分泌异常，但它并不是就诊的常见原因。在儿童中，就诊通常是由于身材矮小和生长迟缓，而在青少年中则表现为青春期延迟或停滞。

　　因颅咽管瘤病征的隐蔽性，很多家长不能及时发现，及时治疗，导致发现时肿瘤就已经长得很大。该肿瘤位置靠近下丘脑、视神经、垂体柄等关键结构，直接影响到患者的生活质量，严重时也会危及生命。

　　治疗策略

　　颅咽管瘤的管理需要多学科策略，包括眼科、内分泌学、神经心理学和放射肿瘤学等。由于颅咽管瘤患者经常发生视力障碍，因此在进行任何手术治疗之前，应进行全视力和视野检查。内分泌学家应参与纠正激素缺乏症状，包括糖尿病、肾上腺功能减退症和甲状腺功能减退症，这些疾病已被证实会增加术中和术后的发病率。

Henry W.S. Schroeder（施罗德）教授

　　颅咽管瘤是一个具有挑战性的实体脑瘤，目前主要采用手术和放射治疗。INC国际内镜大咖、世界神经外科学会联合会(WFNS)内镜委员会前主席Henry W.S. Schroeder(施罗德)教授认为，手术是颅咽管瘤的主要治疗手段，其目标是在确保垂体-下丘脑功能以及视路结构得到周全保护的基础上，力求实现肿瘤的彻底切除。

　　这一策略是确保患者能够无瘤长期生存的关键所在。在面对那些严重侵犯下丘脑的颅咽管瘤时，手术过程中对第三脑室壁结构与肿瘤之间形态学关系的精确识别显得尤为关键。这种精细的操作能够极大提升肿瘤的全切除率，为患者带来更为理想的预后。

　　肿瘤的位置决定了手术方法。一些常见的手术入路包括额下、翼侧、经蝶骨、经胼胝体、经颞叶和颞下。手术有助于通过扩展的额下入路切除颅咽管瘤，包括单侧眼眶切开术直至中线、整体切除眼眶顶、前上矢状窦结扎和横断，以及在存在脑积水的情况下，从脑池大量抽吸脑脊液和/或从房外脑室引流管释放脑脊液。

颅咽管瘤治疗

　　放疗可能使再切除更加困难，导致肿瘤复发患儿的发病率和死亡率增加。在Rutka教授所在的SickKids医院，17名接受全切除的儿童没有发生复发，在经蝶骨或次全切术联合放疗后，内分泌病的发生率也显著降低。

　　因此，放疗很少被作为颅咽管瘤患儿的主要治疗手段，尽管在一定程度可延缓肿瘤复发，但无法治愈肿瘤，远期疗效不佳。而且放射治疗会导致不良后遗症，包括放射后动脉炎、认知障碍、继发性肿瘤和放射坏死的可能性。相比之下，肿瘤体积较小的成人或可通过放疗来防止肿瘤进展。在儿童次全切除术后，放疗也可以作为早期或晚期肿瘤进展的辅助手段。

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　　03 治疗难点分析

　　肿瘤位置特殊，手术难度大

　　颅咽管瘤常发生在脑垂体区，与多个重要的神经结构邻近，且位于颅内深部，这使得手术切除时容易造成这些神经结构的损伤，从而导致严重的并发症，如视力丧失、内分泌功能障碍等。

　　不完全切除导致的复发

　　由于颅咽管瘤的生长位置，手术切除时常常面临完全切除肿瘤的困难。术后的肿瘤残留极易导致复发。尤其是在肿瘤包膜不完整的情况下，复发的风险较高。

　　囊性成分和肿瘤生物学特性

　　颅咽管瘤具有囊性和实性成分。囊性部分通常充满液体或黏稠物质，而实性部分则是更加坚硬的肿瘤组织。由于囊性肿瘤可能在治疗后仍会再次积聚肿瘤内的液体或黏稠物质，形成囊腔，无法完全清除，这也是肿瘤复发的原因之一。此外，某些颅咽管瘤具有较强的增殖能力，肿瘤细胞可能依然存在分裂和生长的能力，导致治疗后的复发。

　　放疗副作用与长期影响

　　放疗常常作为颅咽管瘤治疗的一部分，尤其是对于无法完全切除的肿瘤。然而，放疗可能引起一系列长期副作用，如放射性脑损伤导致的认知障碍、记忆力下降等神经系统功能问题，以及内分泌紊乱等。

　　内分泌功能紊乱和长期监测

　　许多颅咽管瘤患者在手术或治疗后都会出现内分泌功能障碍，如生长激素、甲状腺激素、皮质醇、性激素等水平的改变。这些功能的改变可能导致患者长期依赖激素替代治疗，生活质量受到影响，治疗的复杂性和持续性增加了患者的负担。在儿童患者中，内分泌失调可能会影响正常的生长和发育。

　　患者年龄和其他健康状况

　　儿童和青少年患者的预后可能会受到更多影响，因为颅咽管瘤多见于这一群体，且会影响正常的生长发育。

　　肿瘤复发后的治疗挑战

　　颅咽管瘤的复发通常需要再次手术或放疗，但复发的肿瘤可能由于组织改变或位置变化，使得再次治疗的难度大增。手术和放疗的效果可能递减，且二次治疗可能引发更严重的并发症。

　　04 儿童中颅窝手术入路

　　在儿童中进行的中颅窝手术入路包括：经额颞叶或双侧和/或颧骨截骨术、前岩入路、耳前颞下入路、经蝶骨入路。与第一种入路相关的并发症包括死亡、肺炎、伤口感染、脑膜炎、脑脊液渗漏、颅神经麻痹、其他轻微短暂的并发症以及不良的美容效果。

　　颞下入路联合岩部切除术与面神经功能的恶化有关，包括硬膜下颞叶出血和脑脊液渗漏。与单独颞下或联合下颌骨入路相关的并发症包括伤口感染、脑脊液渗漏、下颌骨张开暂时受限、传导性听力损失、下唇麻木以及继发于面神经易位的面部麻痹。

　　05 Rutka教授案例分享

　　一名患有巨大颅咽管瘤的10岁女孩，图像显示了其病变的垂直范围。左下显示了切除的眼眶。眼眶切开术有助于通过额下入路暴露前颅窝。在肿瘤切除后获得的手术照片中，显示了通过额下入路获得的手术暴露程度。

　　06 关于James T. Rutka教授

　　教授是一位享誉国际的小儿神外专家，目前的研究重点是儿童脑瘤和癫痫的外科治疗，同时对于前沿科技的临床应用极富经验。除了切除性和姑息性的外科手术，教授还十分擅长使用微创技术治疗癫痫，对于可明确定位致痫灶的患儿，Rutka教授还会使用激光间质热疗(LITT)为其消融致痫灶，教授始终致力于在保证治疗效果的前提下尽可能地为患儿减轻痛苦，凭借着为世界儿童做出的卓越贡献，于2006年被授予“国际微笑勋章”。

James T. Rutka教授

　　参考资料：Tsai EC, Santoreneos S, Rutka JT. Tumors of the skull base in children: review of tumor types and management strategies. Neurosurg Focus. 2002.