INC巴教授“禁区”手术图解案例四乙状窦后入路全切延髓海绵状血管瘤

　　揭开大咖开颅手术神秘面纱：高难度延髓手术

　　拇指大小的脑干，却是人的生命中枢

　　掌控心跳、呼吸和运动等关键功能

　　脑干延髓更是神经高度密集区

　　其内含有心跳、呼吸、消化等基本生命中枢。

　　延髓解剖关系复杂、位置深

　　切除肿瘤时手术入路需要穿过颅骨

　　避开颅底动脉、静脉窦、颅神经等

　　手术难度很高

　　术中操作稍有不慎

　　患者就可能出现心跳呼吸异常

　　术后无法自主呼吸、长期昏迷或植物状态

　　需长期住ICU，甚至导致死亡，造成无可挽救的局面

　　因此，延髓肿瘤手术及手术主刀的选择尤为重要。

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　　由于延髓特殊的位置及重要的功能，一度被认为是手术的禁区，近年来随着显微手术的进步以及神经电生理技术和神经系统导航技术的发展，使其手术成为可能。

　　而对于号称“不定时炸弹”的脑干海绵状血管瘤，长在脑干-延髓位置，手术治疗应更加谨慎，因为与脑干其他部位相比，危及生命的呼吸或心血管并发症的发生率更高。因此，对于累及延髓的海绵状血管瘤手术切除，对主刀医生、手术器械、手术支持设备要求极高。

　　今日分享的是一例延髓海绵状血管瘤，在神经电生理监测下通过乙状窦后达到肿瘤全切。

　　延髓手术禁区“拆弹”纪实

　　病史摘要

　　三十多岁正处于事业上升期的冯先生因为偶发的右侧肢体麻木就医检查，未曾想到这一查竟是可怕的脑干海绵状血管瘤，且位置位于及其凶险的延髓部位，延髓作为人体的生命中枢，掌管着呼吸、心跳等重要的功能，一旦延髓海绵状血管瘤引发严重出血，可能会导致瘫痪、呼吸障碍等严重后果。“整整一年晚上睡不好，半夜睡梦中惊醒都会不时恍惚，一向身体不错的自己竟然在生命中枢的位置长了一颗‘不定时炸弹’，医生都不建议手术，建议伽马刀治疗”。冯先生不甘心年轻的自己就这样整日受到病魔的威胁。

　　▼术前MRI

　　INC巴教授手术纪实

　　手术方案

　　手术方案:

　　1、乙状窦后入路延髓占位切除术

　　2、电生理监测(MEP+SEP)

　　3、海绵状血管瘤位于面听神经前下方、后组颅神经腹侧，为术中识别定位标志。

　　乙状窦后入路灵活、高效，并为神经外科医师熟识。通过轻微牵拉小脑，该入路的灵活性与多向性使得它可以处理几乎所有桥小脑角及脑干腹外侧的病变。与各种岩骨切除术比较，并发症更低的扩大乙状窦后入路在暴露脑干腹外侧及腹侧病变时同样具有许多相似的优点，这样看来，前者似乎被过度使用了。肿瘤的位置及大小对选择合适的手术入路起决定性作用，但是当我们犹豫是否需要更大的入路时，肿瘤的质地具有非常重要的参考意义。例如，乙状窦后入路可以切除跨越脑干腹侧的巨大表皮样囊肿，然而包裹血管的脑干腹外侧的质韧脑膜瘤却需要选择岩骨切除术。简而言之，在暴露腹外侧中脑及上斜坡的基础上，扩大乙状窦后入路可以额外获得往腹外侧延髓和下斜坡的视角。

　　手术纪实

　　在苏州大学附属第四医院(苏州市独墅湖医院)神经外科手术室，由巴教授主刀。

　　术中纪实

　　▼枕大池充分释放脑脊液(骨窗缘达乙状窦缘，充分暴露，减少牵拉)

　　▼充分游离后组颅神经与绒球

　　▼逐步暴露椎动脉、PICA及延髓侧方

　　▼分离延髓表面血管

　　▼从后组颅神经与PICA之间进入延髓侧方

　　▼可见黄染的含铁血黄素沉积带

　　▼可见粗大的引流静脉，予以保护

　　▼沿周边黄染的含铁血黄素沉积带分离肿瘤

　　▼肿瘤标本完整取出

　　▼瘤腔止血

　　▼袖珍的延髓表面造痿口

　　▼水密缝合硬脑膜

　　▼脂肪、生物胶修补乳突气房

　　▼术前术后MRI对比

　　预后

　　术后：患者未诉不适，无饮水呛咳，无吞咽困难，无肢体麻木。术后第二天，巴教授查房，冯先生精神状态十分良好，无任何新发神经损伤。

　　术后病理：

　　顺利全切术后1年随访视频，正常生活工作

　　巴教授延髓海绵状血管瘤治疗分享

 

　　脑干延髓海绵状血管瘤的手术入路依据肿瘤具体形态特点可选择经髓帆入路、远外侧入路，具体的手术入路要根据每个患者的具体情况及主刀医生的医学知识及经验而具体制定。造瘘是要大于桥脑和中脑的。

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