当脑瘤躲在“死角”里？没关系，这个神经内镜会“拐弯”

不开颅脑瘤切除技术解析

　　颅底肿瘤常呈隐匿性生长并浸润骨质，能否在不开颅情况下彻底切除？

　　Less is more理念应用于高难度手术中，旨在将复杂操作“化繁为简”。“将手术做小”并非在切除范围上妥协，而是以更小创伤和更精准操作实现良好治疗效果——手术的终极目标并非技术展示，而是保障患者长期生存质量。

　　当“不开颅切除肿瘤”与“保障术后生活质量”成为可能，神经内镜的微创价值便得以体现：借助鼻腔天然通道进行操作，保护关键解剖结构，利用角度镜探查隐蔽腔隙。进入颅底后，术野可实现多角度覆盖，无论向上、向下或侧方观察，病灶均清晰可见，从而实现顺利切除。整个操作过程中，确保脑组织几乎不受干扰至关重要。

　　适合经鼻神经内镜手术的疾病包括：垂体腺瘤、脊索瘤、颅咽管瘤、颅底脑膜瘤、各类囊肿（如Rathke裂囊肿、透明隔囊肿、松果体区囊肿等）。

Part 01：不开颅切除软骨肉瘤手术实例

　　精通显微镜与神经内镜“双镜联合”技术的福教授如何应对？

　　影像显示：巨大肿瘤在生长过程中向颅内延伸，已浸润周围骨质。所幸肿瘤尚未侵犯硬膜内结构，因此必须立即采取干预措施。

　　面对这例2级软骨肉瘤，福教授发现仍有一层完整的硬脑膜保护深部结构。手术中必须避免脑脊液漏，需精心保护这层硬脑膜。

　　为何不必切除硬脑膜？软骨肉瘤与脊索瘤不同，为实现完全切除，脊索瘤需切除硬脑膜，但这对于软骨肉瘤并无必要。

　　采用单鼻孔内镜手术，福教授使用“筷子技术”：从对侧暴露术野，精确定位翼管神经和颈内动脉破裂孔段，随后安全进入瘤腔开始操作，充分利用不同角度镜的功能。

　　磨钻平稳运转，逐步清除被浸润的颈静脉结节骨质，配合可弯曲吸引器逐渐吸除肿瘤组织。

　　福教授在肿瘤腔内精心置入脂肪组织，仔细涂抹生物胶，并展示外置打结技术——轻轻牵拉主线，结扣精准滑入预定位置，所有打结操作均在鼻腔外部完成。

　　最后，福教授植入一张Selastic硅胶片，完成手术。术后MRI复查图像清晰显示解剖结构完整保留，患者无需鼻腔冲洗，几乎无任何并发症发生。“这就是此类手术的魅力所在”福教授总结道。

Part 02：术中“死角”的发现与处理策略

　　福教授持续探索降低并发症发生率的方法，回归内镜技术本质价值。内镜技术的核心价值在于利用鼻腔“天然通道”作为手术路径，而非创建新的操作空间来切除肿瘤。应保护而非移除鼻腔内结构。术中需借助内镜和角度镜观察术野中的“死角”，而非通过物理挖掘方式接触这些区域。

　　鼻腔结构术前应保持原始状态，术后也应恢复原貌。位于鼻腔末端的蝶窦，其前壁构成“门户”。福教授主张在穿过此“门户”前不应触碰鼻腔内任何组织。穿过蝶窦“门户”后，即可在多方向（向上、向下或侧向）进行操作。角度镜的辅助使这成为可能。对福教授而言，内镜手术核心在于使用角度镜探查鼻腔各部分及术野中的“死角”。

Part 03：软骨肉瘤与脊索瘤的鉴别与治疗差异

　　颅底脊索瘤通常为硬膜外肿瘤，多起源于中线斜坡区域，少数可向硬膜内延伸。软骨肉瘤多源自颅底中线旁的胚胎间叶残余组织，好发于蝶岩斜交界区，常以颞枕交界处为中心。脊索瘤可发生远处转移，局部症状常见，转移率介于4%至43%，常见转移部位包括淋巴结、中轴骨、肺和皮肤。相比之下，软骨肉瘤的远处转移极为罕见。

　　影像学上两者鉴别困难，确诊需依赖组织病理学检查。

　　脊索瘤组织学分为三种亚型：经典型、低分化型与软骨样型。免疫组化染色常表达S-100蛋白、上皮细胞膜抗原、细胞角蛋白及brachyury蛋白。特征性病理表现为空泡细胞，即胞质内含大包涵体囊的液泡样细胞。

　　软骨肉瘤的上皮细胞膜抗原和细胞角蛋白染色通常为阴性，这一点有助与脊索瘤鉴别。其组织学类型包括经典型、间质型与去分化型，后两者预后较差。根据WHO分级标准，可分为1级、2级和3级，级别越高，预后越差。

　　由于这两种肿瘤多位于颅底复杂解剖区域，毗邻脑干、颅神经及后循环血管，手术全切难度大。若未能完全切除，二者均易复发，因此建议在保障安全前提下尽可能积极切除。

预后差异分析

　　福教授指出：软骨肉瘤5年无进展生存率为77%，脊索瘤为52%；软骨肉瘤5年总生存率为95%，脊索瘤为73%。在放射治疗方面，福教授团队最常采用质子束治疗，该疗法能有效降低肿瘤复发或再生长风险。但福教授强调，放疗不会改变总生存率，这是他们术后越来越少常规使用放疗的重要原因之一。另一关键因素是放疗并发症风险较高。

　　福教授团队2018年发表的研究数据显示：接受质子束治疗的患者群体中，并发症发生率显著高于手术组，包括较高比例的感音神经性听力下降（18%）和颞叶坏死等严重并发症。更值得注意的是，团队观察到肿瘤从2级进展为3级的病例多发生在接受过放疗的患者群体中。

　　基于这些发现，福教授团队制定新治疗策略：优先实施最大程度的安全切除手术，在避免严重并发症前提下进行肿瘤切除；对于复发且手术难以处理的进展性肿瘤，才考虑使用质子束疗法。

手术入路与技术创新

在手术入路方面，福教授强调更精细的“手术操作”：

　　严格遵循解剖自然路径

　　充分利用鼻腔天然腔隙

　　最大限度保留正常组织结构

　　福教授特别阐述内镜技术的核心价值：通过自然腔隙进行观察和操作，而非人为创造操作空间。为此，团队创新性采用“筷子技术”。该技术的显著特征是单手操作，用“非惯用手”握住吸引器、神经内镜和第三器械，避免助手扶镜与主刀器械冲突，实现“人镜合一”。然而，由于器械重量大且操作需高度精细，对医生腕力与技巧要求极高，需具备相当实力才能掌握此技术。