【福医妙手】INC国际教授福洛里希脑膜瘤案例十一｜61岁，海绵窦脑膜瘤，近全切

　　海绵窦是位于中颅窝蝶鞍两侧的静脉窦，由于其特殊的解剖位置，周围环绕着多条重要的颅神经，包括动眼神经(Ⅲ)、滑车神经(Ⅳ)、三叉神经的第一支(眼支，V1)和第二支(上颌支，Ⅴ2)，以及外展神经(Ⅵ)。这些神经负责传递视觉、面部感觉、眼肌运动等重要功能。海绵窦肿瘤由于发生的位置，可能会累及多个脑神经。

　　累及海绵窦的脑膜瘤可起源于海绵窦内，也可继发于从其他部位起源并侵犯至海绵窦者，且后者更为常见。这些继发性肿瘤的起源通常包括颞骨岩部、斜坡、床突或蝶骨小翼。海绵窦脑膜瘤占颅内脑膜瘤的比例虽小，但由于其深居于海绵窦内，手术十分具有挑战性。

　　本篇文章将分享INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”)一例海绵窦脑膜瘤的成功手术治疗案例。

　　患者影像

　　一名61岁女性患者表现出V1(三叉神经的眼支)和V2(上颌支)的感觉减退和感觉迟钝的相关症状。为了进一步明确病因，患者接受了磁共振成像(MRI)检查。MRI结果显示，存在一个明显的增强性病灶，该病灶主要位于右侧海绵窦区，且呈现出向周围多个重要解剖区域侵袭的趋势。

该患者术前磁共振成像(MRI)图像。在其右侧海绵窦区有一病变，且向颞窝、蝶鞍上区(SOF)、翼腭窝(FR)、眶上裂(FO)、翼腭缝(PPF)、岩斜区(ITF)及蝶鞍区(SphS)扩展。

　　海绵窦脑膜瘤的临床症状

　　海绵窦脑膜瘤的临床症状主要来自于肿瘤对海绵窦内各神经血管结构的占位效应。其典型表现有头痛，静脉回流受阻引起的突眼，面部疼痛或麻木，以及视力视野障碍如复视、瞳孔不等大、上睑下垂及视野缺损等。少见情况包括各种颈内动脉受压狭窄引发的症状，例如短暂性脑缺血发作(TIAs)、一过性黑朦、脑血管意外(CVAs)等。另一类少见症状，源自垂体或垂体柄受压引起的垂体功能障碍。具体来说，根据受影响的神经不同，海绵窦脑膜瘤的相关症状可以划分为以下几个类别：

　　第III对脑神经(动眼神经)：在海绵窦内上行，主要负责控制多数眼外肌和上睑提肌的活动，同时也参与调节瞳孔的大小。若海绵窦内的肿瘤对动眼神经造成压迫，可能会引起眼肌麻痹、复视以及瞳孔大小异常等一系列症状。

　　第IV对脑神经(滑车神经)：在部分个体中会经过海绵窦，尽管它通常不穿越此结构。若该神经受到影响，可能会引起眼球运动的功能障碍。

　　第V对脑神经的第一支(三叉神经的眼支，V1)：该神经在海绵窦内负责传递面部前部、眼部以及额部的疼痛、温度和触觉信息。若肿瘤对此神经造成压迫，可能会引发面部疼痛、感觉异常或感觉减退。

　　第V对脑神经的第二支(上颌支，V2)：在某些情况下，海绵窦内的肿瘤可能影响到上颌支，从而引起上颌区域的疼痛或感觉异常。

　　第VI对脑神经(外展神经)：在海绵窦内水平延伸，负责控制外直肌，从而实现眼球的向外转动。若海绵窦内的肿瘤对外展神经造成压迫，可能会引起眼球外展运动的受限。

　　海绵窦内的肿瘤可能会对邻近的血管结构造成影响，进而引发颅内压升高、视力受损、头痛，甚至脑积水等并发症。鉴于海绵窦区域的解剖结构复杂多变，且肿瘤的性质各异，受影响的神经也可能各不相同。因此，确诊和治疗方案需依据具体病情，由专业的神经外科医生评估确定。

　　手术流程

　　在该病例的治疗中，福教授选择了前颞窝入路进行手术干预。术中，他对眼眶顶壁及侧壁、蝶骨大翼及小翼以及前中颅窝底进行了骨钻孔操作。随后，施行前床突切除术，将受肿瘤侵犯的颞部硬脑膜从海绵窦处分离，并与肿瘤的硬膜内部分一并切除。之后，采用了自体颅骨膜材料对硬脑膜缺损进行了修补。

　　在手术过程中，福教授沿三叉神经的分布区域追踪肿瘤的侵袭情况，涉及眶上裂(FO)、圆孔(FR)、海绵窦上壁(SOF)和蝶鞍旁区(PPF)，并对肿瘤进行了部分切除，以保留三叉神经的上颌支(V2)和下颌支(V3)。随后，他对翼状突根部进行钻孔，定位并暴露维迪安管，并开放其顶部。

　　之后，福教授通过颞下(ALT)入路暴露了蝶窦(SphS)，在显微镜和内镜辅助下，通过经眉弓内镜入路(AMT)和颞下(ALT)入路，对位于蝶窦内的肿瘤进行了完全切除。最后，采用自颞肌后部取得的肌肉组织块，对蝶窦的两个开口进行了封堵。

　　术后患者恢复顺利。检查显示，除V2区域出现感觉迟钝和减退外，其余神经系统功能保持完整。病理学检查结果证实为II级脑膜瘤。患者后接受了分阶段放射治疗。

　　案例分析

　　1、海绵窦脑膜瘤的手术难点

　　海绵窦脑膜瘤是一种位于海绵窦区域的脑膜瘤，由于其特殊的解剖位置和周围的神经血管结构，手术难度较大。以下是一些手术难点：

　　1)复杂的解剖位置：海绵窦位于颅底，周围分布着众多重要的神经和血管，包括动眼神经、滑车神经、三叉神经和外展神经等。在手术过程中，医生需要精确地分离和保护这些神经和血管，以避免造成损伤。

　　2)肿瘤与周围组织的粘连：海绵窦脑膜瘤往往与周围的组织，如硬脑膜、颅骨和血管等有紧密的粘连。在手术过程中，医生需要仔细分离肿瘤与周围组织的粘连，以避免损伤正常组织。

　　3)肿瘤的大小和形状：海绵窦脑膜瘤的大小和形状各异，有些肿瘤可能已经侵犯到海绵窦的多个区域。这增加了手术的难度，医生需要根据肿瘤的具体情况制定个性化的手术方案。

　　4)出血风险：海绵窦区域血管丰富，手术过程中容易发生出血，需要医生具备熟练的止血技术，以让手术得以安全进行。

　　2、在该案例中福教授所使用的“神经内镜+显微镜”的优势有哪些

　　神经内镜辅助显微镜手术是神经外科手术的一种先进技术，它结合了传统显微镜手术和神经内镜技术的优点，主要有以下优势：

　　1)拓宽手术视野：神经内镜可以对手术视野进行拓展，使得术者能够探查到传统显微镜手术中难以直接可视化的区域，尤其是手术操作中的视觉死角，显著提升了手术视野的覆盖范围。

　　2)减少手术创伤：由于内镜具有较小的直径，它能够顺利通过自然解剖间隙进入手术区域，从而减少对于正常脑组织的牵拉和损伤。

　　3)实现诊断与治疗的同步化：神经内镜技术在手术操作中能够实时传输高分辨率的图像，有助于为术者更准确地诊断病变，并即时执行相应的治疗措施。

　　4)提高手术操作的精准度：神经内镜技术所提供的高清成像，使得术者能够精确辨识关键的神经与血管解剖结构，提升手术操作的精确性，从而有效降低手术并发症的风险。

　　5)增强手术安全性：神经内镜配备的先进照明系统能够提供均匀且充分的照明，确保手术视野的清晰度，有助于术者在手术过程中更精确地识别并规避关键的神经与血管结构，从而提升手术操作的安全性。