“颅内外疯狂生长”Meckel腔脑膜瘤复发，福教授如何“双镜手术破局”

　　“看不清、闻不到……”这是近来我们一个颅底脑膜瘤患者的真实写照。他的颅底Meckel腔脑膜瘤在治疗后复发，肿瘤仿佛顽固的幽灵，在脑部“疯狂生长”。脑膜瘤的复发常常不易察觉，且一旦扩展，便难以用传统的治疗手段完全控制。这不仅让患者感到无助，也让治疗者面临巨大的临床挑战。

　　如何打破这种“死循环”?福教授，作为神经外科领域的权威，以其独到的临床见解和治疗方法，为这一难题提供了创新性的解决方案。在这个复杂的案例面前，福教授是如何“双镜破局”的?让我们一起探寻。

　　"内镜+显微镜“双镜联合手术，安全全切复发Meckel’s腔脑膜瘤

　　患者术前情况

　　嗅不到花香、闻不到美食、看不清美景——对于天性浪漫的法国人，这是致命的打击，53岁的法国男性Leo就曾遭受过这样的不幸。2012年Leo出现了嗅觉及视觉感觉减退，原本热爱美食的Leo发现自己的鼻子好像不灵了，原本以为是上了年纪，然而紧接而来的视力下降引起了Leo的警惕，他赶紧就医检查。

　　核磁检查出右侧Meckel’s腔脑膜瘤，为了尽快摆脱脑膜路，Leo在医生的建议下进行了第一次手术，术后病理结果显示为WHO 2级。然后，谁能想到7年过后，脑膜瘤再次卷土重来，竟然再次出现严重的V1(嗅神经)、V2(视神经)和V3(动眼神经)感觉减退和疼痛，症状比第一次手术前还要严重。复查结果提示磁共振成像(MRI)显示肿瘤大面积复发，延伸至海绵窦(CS)、后颅窝(PF)、蝶窦(SS)、翼腭窝(PPF)和颞下窝(ITF)。

再次复发术前影像

　　手术术者

　　必须再次手术，Leo十分明确。然而这次复发后，肿瘤位置范围更广，涉及到多个重要脑组织，手术难度非常大。有了第一次手术的经验，Leo深知主刀医生的重要性，尽可能得安全全切肿瘤，为自己争取到更好的术后生活质量。于是Leo找到了INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”)。

　　手术计划(体位、入路等)

　　福教授在了解了Leo的具体病史情况及目前肿瘤情况后，制定了详细的手术计划。他选择使用内镜辅助显微外科切除延伸至海绵窦的右侧复发性Meckel’s腔脑膜瘤。

　　解读的扩大翼点入路与中窝钻孔和内镜辅助技术:入路选择要点如下

• 　　1、先前的右侧额颞开颅手术
• 　　2、打开眶上裂并移除眶侧壁
• 　　3、海绵窦侧壁剥离
• 　　4、前内侧(V1-v2)和前外侧(v2-v3)三角形钻孔
• 　　5、翼腭部和颞下窝暴露
• 　　6、蝶窦开放
• 　　7、显微镜和内镜辅助肿瘤切除术

　　手术体位选择了仰卧位，右肩抬高;头部倾斜并转动45度，稍微伸展。在第一次手术的右侧额颞皮肤切口处选择了本次手术的切口。

　　手术顺利完成，根据术前术后影像对比，患者肿瘤得到完全切除。

• 　　(A)术前轴向t1加权钆增强磁共振成像(MRI)显示脑膜瘤延伸至后颅窝(PF)、海绵窦(CS)、眼眶和蝶窦(SS)。
• 　　(B)肿瘤延伸至中窝、翼腭窝(PPF)和颞下窝(ITF)。
• 　　(C)术前轴向计算机断层扫描(CT)显示更大的蝶翼侵蚀和SS受累。
• 　　(D, E)术后轴向t1加权钆增强MRI显示肿瘤完全切除。
• 　　(F)术后轴位CT扫描显示用于闭合的脂肪移植物。

　　术后患者的角膜炎在10天内消退，世界卫生组织II级脑膜瘤(已确诊)，V3感觉减退在2个月后得到改善。

　　福教授术中操作要点

　　手术中福教授通过手术显微镜、神经内镜的实时恰当互补，能使得术区得到更好地暴露，减少患者神经损伤、增加肿瘤切除率。

　　使用先前的右侧额颞入路。钻取眶外侧壁、中窝底和颞前基底，显露眶、翼腭窝和颞下窝。切开卵圆孔(FO)、圆孔(FR)和眶上裂(SOF)。切开脑膜眶带，抬高海绵窦侧壁(图2)。切开下眶裂，将翼腭窝、颞下窝、眶内肿瘤移除。

• 　　(A)海绵窦侧壁剥离，显示颅神经(CN) III、IV和V1进入眶上裂(SOF)和V2、V3.脑膜中动脉(MMA)位于V3后方，从棘孔出。
• 　　(B)暴露V1和V2之间的前内侧三角和岩尖钻孔，暴露岩性颈内动脉(ICA)。梅克尔腔的上壁被剥离。
• 　　(C)蝶窦(SS/Sphen.  sinus) ;前内侧三角(V1-V2)钻孔后暴露。
• 　　(D)钻孔前外侧三角(V2-V3)和打开圆孔(FR)、卵圆孔(FO)后的最终暴露。翼腭窝(PPF)和上颌神经的整个通路被暴露，直到它到达眶下沟。

　　显微镜外科手术分步取出肿瘤图解

　　▼后颅窝部位肿瘤顺利切除

　　▼翼腭窝部位肿瘤顺利切除

　　▼翼腭窝到颞下窝部位肿瘤顺利切除

　　▼前内侧三角部位肿瘤切除

　　▼蝶窦部位肿瘤切除

　　▼内镜辅助阶段

　　显微手术切除肿瘤后，内镜辅助下切除在蝶窦内的肿瘤残体和粘膜。应用自体脂肪和纤维蛋白胶对硬脑膜进行水密封闭。

　　棘手的Meckel’s腔脑膜瘤该如何处理?

　　该手术案例显示了解剖学知识在颅底手术中是必不可少的，以及显微外科和内镜辅助技术的结合如何获得最佳结果。

　　MC脑膜瘤早期就会有明确有临床特异性症状和体征，此时诊断时肿瘤较小，与周围结构有明显的分界，在正常组织与肿瘤之间有一层蛛网膜(这是阻止其侵袭的天然屏障)，也未累及海绵窦，此时容易做到肿瘤全切除。

　　MC脑膜瘤如切除彻底可获永久性治愈，手术是治疗MC脑膜瘤的优选方法。但由于累及海绵窦和Meckel's腔的脑膜瘤，侵袭周围神经血管和垂体等结构，对手术切除范围和术后放疗等治疗方法存在争议。

　　因此，术中根据肿瘤部位、性质给予患者制定个体化最佳手术入路选择，充分暴露肿瘤及周围重要结构，减轻脑组织牵拉，避免损伤周围神经、血管，减少术后并发症及新发神经功能障碍，在获得肿瘤高切除率的同时实现提高患者远期生存质量，是目前治疗的难点。

　　而神经内镜和手术显微镜是显微神经外科的两大利器，通过神经内镜与手术显微镜联合(“双镜联合”)形成优势互补，可以更好地提高手术的效果。

　　国际脑膜瘤手术大咖

　　世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会前主席

　　法国巴黎Lariboisiere大学医院神经外科教授兼主席(2013年至今)

　　巴黎狄德罗大学医学院神经外科教授(2011年至今)

　　斯特拉斯堡大学医学院神经外科教授(2008年-2011年)

　　欧洲颅底学会执行委员会成员

　　法国斯特拉斯堡IRCAD Neuro-ENT-Skull基础课程主任

　　台湾IRCAD神经-ENT-Skull基础课程主任

　　福洛里希教授是国际知名的神经外科内镜手术专家。早在2011年，福洛里希教授团队就曾使用神经内镜经单鼻孔入路成功夹闭颅内前交通动脉瘤，这在国际神经外科领域内具有创新性。而后，福洛里希教授结合多年的手术经验又提出了具有重要意义的神经内镜“筷子”手法，使得手术操作由两人变为一人，很好地解决了手术过程中存在的配合问题，由此提高了手术效果和准确度。

　　福洛里希教授对于脊索瘤、脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等都有大量的临床治疗经验，多采取神经内镜下颅内高难度位置的微创手术。他尤其擅长神经内镜鼻内入路的颅底肿瘤切除。他提出了克服脊索瘤的颅底基础方法、鼻内镜和下鼻甲联合皮瓣修复扩大鼻内入路后大面积颅底缺损的手术方法，这对于颅底脊索瘤的治疗、对于患者的预后具有重要意义。