脑积水

　　脑积水是什么病?

　　脑积水是一种因脑脊液(CSF)在脑室系统内过多积聚，导致脑室系统扩大并引起一系列临床症状的疾病。脑脊液主要由脑室脉络丛产生，在中枢神经系统中起着重要的生理功能，如营养神经组织、调节颅内压等。正常情况下，脑脊液的产生、循环和吸收处于动态平衡状态。当这种平衡被打破，脑脊液生成过多、循环通路受阻或者吸收障碍时，就会引发脑积水。

　　脑积水病因?

　　脑脊液循环通路梗阻(梗阻性脑积水)

　　先天性因素

　　中脑导水管狭窄是先天性梗阻性脑积水常见的原因之一。在胚胎发育过程中，中脑导水管可能由于遗传因素、环境因素或二者共同作用而发育异常变窄，从而阻碍脑脊液从第三脑室流向第四脑室。

　　先天性小脑扁桃体下疝畸形(Chiari畸形)也可导致脑积水。这种畸形会使小脑扁桃体向下移位，压迫第四脑室出口，影响脑脊液的正常循环。

　　后天性因素

　　颅内肿瘤是梗阻性脑积水的重要病因。例如，位于脑室系统附近的肿瘤，像室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤等，可直接阻塞脑脊液循环通路。脑室内的肿瘤会占据脑室空间，阻止脑脊液的正常流动，使上游脑室的脑脊液积聚。

　　颅内感染，如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等，炎症产物可粘连、堵塞脑脊液循环通路。在炎症过程中，脑膜的渗出物会在脑室系统的某些部位，如中脑导水管、第四脑室出口等形成纤维性粘连，使脑脊液不能顺利通过。

　　脑脊液吸收障碍(交通性脑积水)

　　蛛网膜下腔出血是常见的引起交通性脑积水的原因。血液进入蛛网膜下腔后，红细胞分解产物会刺激蛛网膜颗粒，导致蛛网膜颗粒的吸收功能障碍。蛛网膜颗粒是脑脊液吸收的主要部位，其功能受损后，脑脊液不能正常被吸收回静脉系统，从而在脑室和蛛网膜下腔积聚。

　　颅脑外伤可能损伤蛛网膜下腔的结构，影响脑脊液的吸收。例如，严重的头部撞击可能导致蛛网膜撕裂、粘连等，干扰蛛网膜颗粒对脑脊液的正常吸收过程。

　　脑脊液分泌过多

　　脉络丛乳头状瘤是一种相对少见但可导致脑脊液分泌过多的病因。这种肿瘤起源于脉络丛上皮细胞，具有分泌脑脊液的功能。当脉络丛乳头状瘤存在时，它会异常分泌大量的脑脊液，超出了正常的吸收能力，从而引起脑积水。

　　脑积水症状表现?

　　婴幼儿脑积水

　　头颅增大：这是婴幼儿脑积水明显的症状。由于颅骨缝尚未闭合，随着脑室系统内脑脊液的不断积聚，颅内压力升高，头颅会逐渐增大，头围增长速度异常。正常婴幼儿的头围增长有一定的规律，如果发现头围增长过快，超过正常范围，应警惕脑积水的可能。

　　落日征：患儿的眼球会出现下旋，巩膜上部露出，形似落日。这是因为颅内压力增高，压迫眼球的神经和肌肉，导致眼球位置异常。

　　发育迟缓：脑积水会影响大脑的正常发育，导致患儿在运动、认知、语言等方面的发育明显落后于同龄儿童。例如，正常婴幼儿在一定月龄能够学会翻身、坐立、抓取物品等动作，但脑积水患儿可能会出现这些动作的延迟。

　　呕吐：由于颅内压增高，刺激呕吐中枢，患儿常常出现呕吐症状，呕吐多为喷射性，与进食关系不大。

　　成人脑积水

　　头痛：是常见的症状之一。颅内压升高会引起头痛，疼痛的程度和性质因人而异，可能是胀痛、钝痛或搏动性疼痛。头痛通常在早晨或卧位时加重，站立或活动后可稍有缓解，这是因为卧位时脑脊液的压力分布变化，对颅内结构的压力增加。

　　视力障碍：长期的脑积水可导致视神经受压，引起视力下降、视野缺损等。患者可能会发现看东西模糊不清，或者视野范围逐渐缩小。

　　认知功能障碍：成人脑积水患者可能会出现记忆力减退、思维迟缓、计算能力下降等认知功能受损的表现。严重时可能发展为痴呆，影响患者的日常生活和工作能力。

　　小便失禁：脑积水影响了中枢神经系统对膀胱的控制功能，导致患者出现小便失禁的情况。这是因为控制排尿的神经中枢受到压迫或损伤，使膀胱的正常排尿反射失调。

　　脑积水检查方法?

　　头颅CT

　　CT扫描可以清晰地显示脑室系统的形态、大小和结构。在脑积水患者中，可以看到脑室扩大，如侧脑室、第三脑室和第四脑室的宽度增加，并且可以判断脑室周围是否有低密度的水肿带。此外，CT还能发现可能存在的梗阻部位，如肿瘤、血块等占位性病变造成的梗阻。CT检查速度快，对于病情紧急的患者，如怀疑有急性脑积水导致颅内压急剧升高的情况，能够迅速提供诊断信息。

　　头颅MRI

　　MRI对软组织的分辨能力更强，可以更准确地显示脑室系统的细微结构以及脑脊液循环通路的情况。它能够清晰地显示中脑导水管、蛛网膜下腔等部位的病变，对于判断脑积水的病因，如先天性畸形、脑肿瘤等具有重要价值。同时，MRI还可以显示脑组织的情况，评估脑积水对脑实质的影响，如是否存在脑白质受压、萎缩等。

　　腰椎穿刺

　　通过腰椎穿刺可以测量脑脊液的压力，正常脑脊液压力一般为80 - 180mmH₂O。在脑积水患者中，可能会出现脑脊液压力升高(大于180mmH₂O)或降低(小于80mmH₂O，如正常压力性脑积水)的情况。此外，还可以对脑脊液进行实验室检查，包括细胞计数、蛋白含量、糖含量等测定，以判断是否存在感染、肿瘤等病因。但在颅内压明显升高时进行腰椎穿刺需要谨慎，以免诱发脑疝。

　　脑积水治疗方案?

　　药物治疗

　　对于交通性脑积水，一些药物可以尝试用于减少脑脊液的分泌。例如，乙酰唑胺是一种碳酸酐酶抑制剂，它可以抑制脉络丛上皮细胞分泌脑脊液。然而，药物治疗通常只能作为辅助治疗手段，对于大多数脑积水患者，尤其是梗阻性脑积水患者，其疗效有限。

　　手术治疗

　　解除梗阻的手术

　　对于由肿瘤、囊肿等占位性病变引起的梗阻性脑积水，切除肿瘤或囊肿是解除梗阻的根本方法。例如，室管膜瘤患者，通过开颅手术将肿瘤完整切除后，脑脊液循环通路可恢复通畅。对于中脑导水管狭窄的患者，如果狭窄段较短，可以考虑行导水管成形术，通过内镜等手段扩张狭窄的导水管。

　　脑脊液分流手术

　　脑室 - 腹腔分流术是常用的分流手术之一。该手术是将一根带有单向阀门的分流管一端插入脑室，另一端通过皮下隧道植入腹腔。当脑室压力高于腹腔压力时，脑脊液就会通过分流管流入腹腔，被腹膜吸收。这种手术适用于各种类型的脑积水，尤其是梗阻性脑积水无法解除梗阻时。

　　脑室 - 心房分流术也是一种分流方式，分流管的一端插入脑室，另一端连接到右心房。但由于存在感染、血栓形成等风险，目前应用相对较少。

　　第三脑室底造瘘术

　　适用于梗阻性脑积水，尤其是中脑导水管梗阻的患者。通过内镜在第三脑室底造一个瘘口，使脑脊液可以直接从第三脑室流入蛛网膜下腔，从而绕过梗阻部位，恢复脑脊液的正常循环。这种手术避免了体内长期留置分流管可能带来的一系列并发症。

　　脑积水复发?

　　分流手术复发

　　对于接受脑室 - 腹腔分流术或脑室 - 心房分流术的患者，分流管堵塞是导致复发的常见原因之一。分流管可能会被蛋白凝块、细胞碎片、血液等物质堵塞，尤其是在术后早期。此外，分流管的移位也可能导致分流功能失效。如果分流管的脑室端移位脱离脑室，或者腹腔端移位到腹壁等错误位置，就无法正常分流脑脊液，从而导致脑积水复发。

　　感染也是分流手术后复发的重要因素。如果手术过程中消毒不严格，或者术后患者身体抵抗力下降，发生分流管感染，可引起炎症反应，导致分流管堵塞或周围组织粘连，影响分流效果，使脑积水再次出现。

　　解除梗阻手术复发

　　在解除梗阻的手术中，如肿瘤切除术后，如果肿瘤切除不彻底，残留的肿瘤组织可能会再次生长，重新阻塞脑脊液循环通路，导致脑积水复发。对于先天性畸形患者，如中脑导水管成形术后，由于手术部位组织的瘢痕形成、粘连等，也可能再次出现导水管狭窄，引起脑积水复发。

　　脑积水术后护理?

　　分流手术术后护理

　　伤口护理：术后要密切观察分流管切口处的伤口情况，保持伤口清洁干燥。定期更换敷料，防止伤口感染。如果发现伤口有红肿、渗液、疼痛加重等情况，应及时告知医生。

　　分流管护理：避免分流管受到外力压迫、扭曲。患者在日常生活中要注意保护分流管走行的部位，尤其是在睡眠和活动时。同时，要定期检查分流管的通畅性，如按压分流阀，感觉其弹性是否正常等。

　　观察症状：密切关注患者的症状变化，如头痛、呕吐、视力等情况是否改善或加重。如果患者再次出现类似脑积水的症状，可能提示分流管故障或脑积水复发，需要及时就医。

　　解除梗阻手术术后护理

　　病情观察：对于接受肿瘤切除或导水管成形术等解除梗阻手术的患者，要密切观察生命体征，包括体温、血压、呼吸、脉搏等。同时，要注意观察患者的意识状态、瞳孔变化等，及时发现可能存在的颅内出血、感染等并发症。

　　康复护理：根据患者的恢复情况，尽早开展康复训练。对于因脑积水影响运动功能的患者，进行肢体的被动和主动运动训练，以促进肌肉力量的恢复和关节活动度的保持。对于有认知功能障碍的患者，进行认知康复训练，如记忆力训练、思维能力训练等。

　　脑积水是一种复杂的神经系统疾病，需要早期诊断、合理治疗和精心护理。随着医学技术的不断发展，对脑积水的认识和治疗手段也在不断提高，但仍然面临着许多挑战，如提高手术的成功率、减少并发症和复发率等。希望通过对脑积水的全面解析，能提高公众对这种疾病的认识，有助于患者的早期发现和及时治疗。